Hmmm micsoda betegség. Krónikus mieloid leukémia: tünetek, diagnózis, kezelés

A krónikus mieloid leukémia tumor eredetű vérbetegség, amely kromoszóma-átrendeződésen alapul, kiméra gén képződésével és a myelopoiesis prekurzor sejtek fokozott proliferációjával. Az esetek 95% -ában a betegeknél tartós szerzett kromoszóma-rendellenességet diagnosztizálnak - az úgynevezett Philadelphia kromoszómát (transzlokáció, azaz a 9. és 22. kromoszóma hosszú karjainak distalis (terminális) szakaszainak genetikai anyagának mozgása) .

A betegséget az egész világon, megközelítőleg azonos gyakorisággal regisztrálják. Évente 100 ezer lakosra számítva 1 új megbetegedést észlelnek. A leukémia szerkezetében ez a patológia körülbelül 20% -ot tesz ki. Krónikus mieloid leukémia minden korcsoportban előfordul, ritkábban 20 év alattiaknál. A csúcs előfordulása 40-50 éves korban következik be. A férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők.

Klinikai megnyilvánulások

10 krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegből 9-ben a Philadelphia kromoszómát észlelik a kariotípusban - ez a 9. és 22. kromoszóma disztális szakaszának hosszú karjainak transzlokációja.

Sok betegnél a krónikus mieloid leukémia fokozatosan kezdődik. Gyakran egy ilyen diagnózist vérvizsgálat alapján állítanak fel a teljes jólét hátterében.

A klinikai gyakorlatban a betegség 2 fő szakaszát szokás megkülönböztetni:

1. Kiterjesztett.
2. Terminál (robbanásválságokkal).

A betegség előrehaladott stádiumát a myeloid sorozat sejtjeinek monoklonalitása (azonossága) jellemzi. Ebben az esetben a normál hematopoiesis elemei gyakorlatilag kiszorulnak. A Philadelphia kromoszómával rendelkező sejtek nagy százalékát a csontvelőben mutatják ki. Kevésbé gyakoriak a betegség hosszú távú normális vérképzéssel járó változatai.

A fejlődés korai szakaszában a betegség tünetmentes vagy tünetmentes lefolyású. Az ilyen betegek aggódhatnak a következők miatt:

• motiválatlan általános gyengeség;
• gyors fáradtság és csökkent teljesítmény;
• étvágytalanság;
• fokozott izzadás;
• nehézség és fájdalom a bal hypochondriumban (különösen gyors járás vagy étkezés után).

Lépük és májuk megnagyobbodik, a vérben és a csontvelőben bekövetkező változások fokozódnak. Ezenkívül a betegség első megnyilvánulásai gyakran a lép nagy méretéhez kapcsolódnak. A nyirokcsomók általában nem érintettek a betegség kezdeti szakaszában.

Ezzel a patológiával az immunrendszer fagocita komponense is szenved. Ez az oka a megnövekedett hajlamnak arra, hogy fertőző betegségekés szövődmények.

Az aszténiás szindrómát a fokozott sejtbontás és a leukociták nagy részét alkotó granulociták termelési jellemzői okozzák.

Nagyon magas leukociták (500×10⁹/l vagy több) esetén az erekben való felhalmozódásuk és a vérpangás miatt a szövetekben (különösen az agyban) keringési zavarok léphetnek fel.

Fokozatosan a kóros folyamat előrehalad. A vérben hibás kromoszómakomplementtel rendelkező aneuploid sejtek jelennek meg, amelyek a tumorsejtekből új szubklónokat képeznek, amelyek nem képesek differenciálódni, azaz normális leukociták képződésére, de gyorsan szaporodnak (osztódnak) és elnyomják az eredeti differenciálódó sejteket. Ebben az időszakban a betegség a terminális stádiumba lép. A betegek egészségi állapota tovább romlik. A korábbi kezelés hatékonysága csökken. Klinikailag ez nyilvánul meg:

• gyors;
• láz hidegrázás és erős verejtékezéssel;
• súlyos csontfájdalom;
• daganatos gócok kialakulása a nyirokcsomókban;
• leukémidek képződése a bőrön (tumorsejtek felhalmozódása; rózsaszínes vagy barnás foltoknak tűnnek);
• súlyos gyengeség;
• kimerültség.

A betegség lefolyása eltérő lehet. Egyes betegeknél ez viszonylag jóindulatú, és a leukémiás folyamat sok éven át alakul ki. Más esetekben agresszív, gyors progresszióval, ami a beteg néhány hónapon belüli halálához vezet.

Változások a vérben

A leukémia első jele a változás lehet. Sok betegnél jóval a betegség klinikai megnyilvánulása előtt jelentkeznek.

Az előrehaladott stádiumban a vérképet a következők jellemzik:

• a leukociták összszámának növekedése (20-ról 200×10⁹/l-re, és néha többre);
• a vérképlet eltolódása fiatal formák felé (promyelociták és metamielociták);
• egyetlen blast sejtek jelenléte;
• a bazofilek és eozinofilek százalékos növekedése;
• az ESR felgyorsulása.

A vérlemezkeszám normális maradhat, vagy enyhén csökkenhet. Egyes esetekben azonban magas thrombocytosist (1500-2000×10⁹/l) a betegség kezdetétől észlelnek.

A vörös vér nem változik jelentősen a kóros folyamat korai szakaszában. De néhány betegnél már ebben az időszakban megjelenik.

Morfológiailag a vérsejtek gyakorlatilag nem különböznek a normálistól. A granulocitáknak azonban van néhány jellemzője:

• csekély gabona;
• a mielocitákban, metamyelocitákban, neutrofilekben a mieloperoxidáz tartalmának csökkenése;
• az alkalikus foszfatáz csökkentése (néha nullára) érett neutrofilekben.

A tumorsejtek előrehaladtával és felhalmozódásával a leukocitózis nő, és a betegek állapota romlik. Hamarosan a betegség a végső stádiumba lép, és a vérvizsgálati eredmények még rosszabbak lesznek. Ebben az esetben megfigyelhető:

• vérszegénység (kezelésre ellenálló);
• a mielociták, promyelociták, blasztok koncentrációjának növekedése.

A terminális stádiumban a betegség jellegzetes tünete a blastos krízis. Ez egy olyan állapot, amelyben a vér és a csontvelő blastsejtek tartalma több mint 20%-ra emelkedik. A sejtek morfológiája a blastos krízis során nagyon változatos. Kolóniaképző sejtek leszármazottai, ezért gyakran egy adott sejtsorozat őseinek egyértelmű jellemzői vannak. Lehetnek:

• differenciálatlan;
• mieloblasztikus;
• limfoblasztos;
• mielomonoblasztikus;
• monoblasztikus;
• eritroblasztikus;
• megakarioblasztos.

A csontvelő gátjainak felborulása miatt a megakariocita magok töredékei és nagyszámú eritrokariocita található a vérben.

Végül a normál vérképzés teljesen elnyomódik. A kóros folyamat túlmutat a csontvelőn. A blastsejtek különböző szervekbe és szövetekbe metasztatizálnak.

A diagnózis felállítása

A diagnózis arany standardja a csontvelő biopszia, amelyet a sejtösszetétel vizsgálata követ.

Az orvos a vérvizsgálat jellegzetes változásai alapján gyaníthatja a krónikus myeloid leukémia jelenlétét egy betegben és klinikai megnyilvánulásai. Különös figyelmet kell fordítani a motiválatlan neutrofil leukocitózisra, amely a leukocita képlet különböző fokú megfiatalításával kombinálva lép megnagyobbodást mutat.

A diagnózis megerősítéséhez csontvelő-biopsziát kell végezni a sejtösszetétel vizsgálatára.

A krónikus mieloid leukémia előrehaladott stádiumában a csontvelő sejtelemekben gazdag.

• A sejtösszetételt a granulocita sorozat sejtjei uralják. A vörösvértestekhez viszonyított arányuk eléri a 20:1-et a granulociták javára.
• A robbantások aránya meghaladja a 10%-ot.
• A megakariociták megnövekedett száma dysplasia jellemzőivel és a retikulin rostok túlzott elvesztésével számolható.
• A terminális stádiumban a csontvelőben növekszik a blastsejtek száma, és ennek megfelelően csökken az átmeneti formák és az érett elemek száma.

Klasszikus esetekben nincs nehézség a diagnózis felállításában. De megjelenhetnek enyhe klinikai és laboratóriumi változásokkal. Ezután citogenetikai és molekuláris genetikai kutatások segítenek a helyes diagnózis felállításában. Kimutathatják a Philadelphia kromoszómát és más kromoszóma-rendellenességeket.

Differenciáldiagnózist végeznek:

• leukemoid reakciókkal (fertőzésre, daganatra válaszul);
• esszenciális thrombocytopenia;
• krónikus myelomonocytás leukémia stb.

A kezelés általános elvei

A krónikus mieloid leukémia kezelése nem egyértelmű, és a betegség stádiumától és lefolyásának súlyosságától függ. Irányítva van:

• a daganat tömegének csökkentése;
• a vér összetételének normalizálása;
• a betegek életminőségének javítása;
• időtartamának növelése.

A fő kezelési módszerek a következők:

• kemoterápia;
• csontvelő-transzplantáció.

Jelenleg kemoterápiára használják:

• hidroxi-karbamid (több mint fél évszázada krónikus mieloid leukémia kezelésére használják; segítségével csökkenteni lehetett a tumortömeg mennyiségét és instabil remissziót lehetett elérni);
• α-interferon készítmények (hatékonyabbnak tekinthetők, de sok mellékhatással rendelkeznek);
• tirozin-kináz inhibitorok (a betegek jól tolerálják, kevéssé okoznak mellékhatások; gátolja a tumorsejtek szaporodását, gyakorlatilag nincs hatással az egészséges társakra; azonban nem minden betegnél hatásosak, ami összefügg a rezisztencia kialakulásával).

Az allogén csontvelő-transzplantáció az egyetlen módszer, amely képes meggyógyítani a beteget. De a szövődmények kockázata magas marad, és körülbelül 20-40%.

A mieloid leukémia a csontvelői őssejtek rosszindulatú degenerációja, amelyek felelősek a vérsejtek - vörös- és fehérvérsejtek, valamint vérlemezkék - termeléséért. A mieloid leukémia (leukémia) esetén a csontvelő blastos, éretlen sejteket termel, amelyek fokozatosan kiszorítják a normális formált elemeket a véráramból.

A betegség túlnyomórészt krónikus, és elsősorban a felnőtteket érinti. A diagnózis felállításához a mieloid leukémia vérvizsgálata szükséges. Mivel a betegség különböző szakaszaiban jelentős változások következnek be, többszöri vizsgálatra van szükség. Ha myeloid leukémia gyanúja merül fel, az orvosok rendszeres vizsgálatot javasolnak.

Okoz

A mieloid leukémia a csontvelő mutációjának eredménye. Az abnormális sejt elveszíti normális működési képességét, és spontán osztódásnak indul. A rákos sejtek szaporodva fokozatosan kiszorítják az egészségeseket. Ennek eredményeként vérszegénység lép fel, és a szervezet elveszíti a fertőzésekkel szembeni védelmét. A leukémiás sejtek behatolnak a nyirokcsomókba, együttműködnek a daganatokban és kóros folyamatokat váltanak ki.

A myeloma multiplex oka lehet radioaktív sugárzás vagy rákkeltő anyagoknak való kitettség, beleértve gyógyszereket, festékhígítók rágcsálók és rovarok elleni védekezésre.

A leukémiában, mint más betegségekben, örökletes tényezők fordulnak elő. Azokban a családokban, ahol a rokonok megbetegednek mielómában, nagy a megbetegedések valószínűsége a leszármazottak körében. Nem maga a betegség terjed a gyermekekre, hanem egy hajlam.

Van egy hipotézis a betegség fertőző etiológiájáról. Ebben az esetben a személy faja és lakóhelye számít.

Diagnosztika

Az eredmények alapján felállítják a mieloid leukémia előzetes diagnózisát, amely bármely betegség szokásos diagnosztikai eljárása. Az orvost figyelmeztetni kell a leukociták számának növekedésére.

A myeloma multiplex esetében mindenekelőtt a leukociták számát és arányát kell figyelembe venni a leukocita képlet kiszámításakor. A leukocita képlet kiszámításakor balra tolódás és promielociták megjelenése figyelhető meg. A bazofilek és eozinofilek százalékos aránya növekszik. A vérlemezkeszám normális vagy enyhén emelkedett. Az enyhe vérszegénység tünetei figyelhetők meg.

Ha a mieloid leukémia előrehalad, megváltoznak. Ezért bizonyos idő elteltével meg kell ismételni a mieloid leukémia vérvizsgálatát. A kutatási eredmények súlyos vérszegénységet mutatnak, a kialakult elemek mérete megváltozik, deformálódnak (anizocitózis és poikilocitózis a korábbi eredményekhez képest sokszorosára nő); A blastsejtek száma eléri a 15%-ot. az erzinofilek pedig meghaladja a normát. Az alkalikus foszfatáz hatása a neutrofilekben blokkolva van.

A mieloid leukémiát kísérő tünetek a májproblémák, amelyeket a szérum enzimek - alanin-aminotranszferáz és alkalikus foszfatáz - aktivitásának növekedése igazol.

Tünetek

A mieloid leukémia tünetei a következők:

• Csontfájdalom. Fájnak a csípőcsontok, a gerinc, a medence, a bordák;

• Patológiás törések;
• Hiperkalcémia. Hányással, hányingerrel, székrekedéssel, polyuriával nyilvánul meg. Agyi zavarok léphetnek fel, a személy letargiába vagy kómába esik;
• Vesebetegségek. A nefropátia a kalcium és a húgysav növekedésében a vérben, a fehérje megjelenésében nyilvánul meg a vizeletben;
• A vérszegénység normokróm. normál esetben az ESR élesen növekszik;
• csontritkulás;
• A gerincvelő összenyomása gerincdaganatokkal. Hátfájás formájában nyilvánul meg, amelyet köhögés és tüsszögés súlyosbít. A munka megszakad Hólyagés belek;
• Sebezhetőség a bakteriális fertőzésekkel szemben. A legyengült immunitáshoz kapcsolódik;
• Vérzések. , méh, íny, szubkután vérzések.

Felkészülés az elemzésre

Az általános elemzéshez szükséges véradás szabályai nem írnak elő konkrét felkészülési szabályokat. Ismeretes, hogyan kell vérvizsgálatot végezni krónikus mieloid leukémia esetén. , reggel, hogy elkerülje az eredményeket torzító „interferenciát”. A véradás előtti napon nem javasolt erős fizikai aktivitás. Nagyon nem kívánatos zsíros és sült ételek fogyasztása az eljárás előtt három nappal. Ha ezek a feltételek teljesülnek, akkor a mieloid leukémia diagnosztikai vérvizsgálata rendkívül informatív lesz.

Do vagy ujjal. A vénás vér koncentráltabb, mint a kapilláris vér, ezért egyes orvosok ilyen típusú mintavételt igényelnek az elemzéshez.

A mieloid leukémia eredményeinek dekódolása az eredmények feldolgozásra történő elfogadásától számítva két napot vesz igénybe. Ha a laboratórium túlterhelt munkával, az eredmény később is meglesz.

A combcsontból csontvelő-mintákat veszünk citogenetikai elemzés céljából. A mintákat biopsziával vagy aspirációval gyűjtik. A kromoszómákat tanulmányozzák. Az érintett sejtek rendellenes 22-es kromoszómát tartalmaznak. A rendellenes kromoszóma kimutatására polimeráz láncreakciót alkalmaznak.

Kezelés

Az elemzés minősége a sikeres terápia kulcsa. Választás kezelési módszerés a javasolt eljárások intenzitása a betegség fázisától függ. Egyes myelomában szenvedő betegeknél a folyamat éveken át növekvő előrehaladása figyelhető meg, és nem igényel daganatellenes kezelést.

Áttétes betegeknél helyi sugárterápiát alkalmaznak. A mieloid leukémia lassú kifejlődése esetén kiváró megközelítést alkalmaznak.

Ha a fájdalom fokozódik, ami a daganat növekedését jelzi, citosztatikumokat írnak fel. A kezelés időtartama, pozitív eredményektől függően, legfeljebb két évig tart.

A szövődmények megelőzése érdekében kezelést írnak elő. A hiperkalcémia enyhítésére kortikoszteroidokat alkalmaznak erős ivással együtt. A gyógyszereket vesebetegség és csontritkulás kezelésére használják.

Előrejelzés

A myeloma multiplex indolens fázisában nem jelent azonnali kezelést. A terápia megkezdésének szükségessége a paraprotein megjelenése a vérben, vagy a viszkozitás csökkenése, vérzés, csontfájdalom, törések, hiperkalcémia, vesekárosodás, gerincvelő kompresszió és fertőző szövődmények.

A gerincvelő kompressziója szükséges sebészi kezelés, valamint helyi besugárzás. A csonttörések ortopédiai rögzítést igényelnek.

Egyes esetekben, ha a sugárterápia nem javallt, citotoxikus kezelést alkalmaznak. Ebben az esetben szem előtt kell tartani, hogy a másodlagos mieloid leukémia mellékhatás lehet.

Kezelés nélkül a myeloma multiplexes betegek akár két évig is élnek. A mielóma teljes gyógyulása a jövő kérdése.

A modern kezelési módszerek lassíthatják a betegség szervezetre gyakorolt ​​pusztító hatását, és leküzdhetik sajátos tüneteit.

Krónikus mieloid leukémia- daganatos vérbetegség. Jellemzője az összes vércsírasejt ellenőrizetlen növekedése és szaporodása, míg a fiatal rosszindulatú sejtek érett formákká képesek kifejlődni.

Krónikus mieloid leukémia (szinonimája – krónikus mieloid leukémia) - daganatos vérbetegség. Kialakulása az egyik kromoszómában bekövetkezett változásokhoz és a megjelenéshez kapcsolódik kiméra (különböző fragmentumokból „varrva”) gén, amely megzavarja a vérképzést a vörös csontvelőben.

Krónikus mieloid leukémia során a vérben megnő egy speciális leukocita tartalom - granulociták . A vörös csontvelőben hatalmas mennyiségben képződnek, és anélkül jutnak be a véráramba, hogy teljesen beérnének. Ugyanakkor minden más típusú leukociták tartalma csökken.

Néhány tény a krónikus mieloid leukémia előfordulásáról:

• Minden ötödik daganatos vérbetegség krónikus mieloid leukémia.
• Az összes vértumor közül a krónikus mieloid leukémia Észak-Amerikában és Európában a 3., Japánban pedig a 2. helyen áll.
• A krónikus mieloid leukémia minden évben 100 000 emberből 1-nél fordul elő világszerte.
• Az elmúlt 50 évben a betegség prevalenciája nem változott.
• Leggyakrabban a betegséget 30-40 éves embereknél észlelik.
• A férfiak és a nők megközelítőleg azonos gyakorisággal betegszenek meg.

A krónikus mieloid leukémia okai

A krónikus mieloid leukémiához vezető kromoszóma-rendellenességek okai még mindig nem teljesen ismertek.

Úgy gondolják, hogy a következő tényezők relevánsak:

A kromoszómabontások következtében új szerkezetű DNS-molekula jelenik meg a vörös csontvelő-sejtekben. A rosszindulatú sejtek klónja képződik, amelyek fokozatosan kiszorítják az összes többit, és elfoglalják a vörös csontvelő nagy részét. Az ördögi gén három fő hatást fejt ki:

• A sejtek ellenőrizetlenül szaporodnak, akárcsak a rákos sejtek.
• A természetes halálozási mechanizmusok nem működnek ezeknél a sejteknél.

Nagyon gyorsan elhagyják a vörös csontvelőt a vérbe, így nincs lehetőségük az érésre és normál fehérvérsejtekké alakulni. Sok éretlen leukocita van a vérben, amelyek nem képesek megbirkózni szokásos funkcióival.

A krónikus mieloid leukémia fázisai

• Krónikus fázis. Az orvoshoz forduló betegek többsége ebben a fázisban van (kb. 85%). Az átlagos időtartam 3-4 év (attól függően, hogy a kezelést milyen időben és helyesen kezdték meg). Ez a viszonylagos stabilitás szakasza. A páciens aggasztja a minimális tüneteket, amelyekre nem feltétlenül figyel. Néha az orvosok véletlenül észlelik a mieloid leukémia krónikus fázisát, amikor általános elemzés vér.
• Gyorsulási fázis. Ebben a fázisban a kóros folyamat aktiválódik. Az éretlen fehérvérsejtek száma a vérben gyorsan növekedni kezd. A gyorsulási szakasz mintegy átmeneti a krónikusból az utolsó, harmadikba.
• Terminál fázis. A betegség végső szakasza. Akkor fordul elő, amikor a kromoszómák változásai növekednek. A vörös csontvelőt szinte teljesen felváltják a rosszindulatú sejtek. A terminális szakaszban a beteg meghal.

A krónikus mieloid leukémia megnyilvánulásai

A krónikus fázis tünetei:

A mieloid leukémia krónikus fázisának kevésbé gyakori tünetei :

• Károsodott vérlemezke- és fehérvérsejt-funkcióval kapcsolatos tünetek : különféle vérzések, vagy éppen ellenkezőleg, vérrögképződés.
• A vérlemezkeszám növekedésével és ennek következtében fokozott véralvadással kapcsolatos jelek : keringési zavarok az agyban (fejfájás, szédülés, csökkent memória, figyelem, stb.), szívinfarktus, homályos látás, légszomj.

A gyorsulási fázis tünetei

A gyorsulási szakaszban jelek krónikus stádium növekednek. Néha ebben az időben jelennek meg a betegség első jelei, amelyek arra kényszerítik a beteget, hogy először forduljon orvoshoz.

A krónikus mieloid leukémia terminális stádiumának tünetei:

• Éles gyengeség , az általános egészségi állapot jelentős romlása.
• Hosszan tartó sajgó fájdalom az ízületekben és a csontokban . Néha nagyon erősek lehetnek. Ennek oka a rosszindulatú szövetek elszaporodása a vörös csontvelőben.
• Erős izzadás .
• Időszakos ok nélküli hőmérséklet-emelkedés 38-39°C-ig, amely alatt erős hidegrázás lép fel.
• Fogyás .
• Fokozott vérzés , a bőr alatti vérzések megjelenése. Ezek a tünetek a vérlemezkék számának csökkenése és a véralvadás csökkenése következtében jelentkeznek.
• A lép méretének gyors növekedése : a gyomor megnövekszik, nehézség- és fájdalomérzet jelenik meg. Ez a lépben lévő daganatszövet növekedése miatt következik be.

A betegség diagnózisa

Melyik orvoshoz kell fordulnia, ha krónikus mieloid leukémia tünetei vannak?

A hematológus daganatos jellegű vérbetegségeket kezel. Sok beteg először háziorvoshoz fordul, aki ezután hematológushoz utalja őket konzultációra.

Kivizsgálás a rendelőben

A hematológus rendelőjében a találkozó az alábbiak szerint történik:

• A beteg kikérdezése . Az orvos tisztázza a beteg panaszait, tisztázza azok előfordulásának idejét, és egyéb szükséges kérdéseket tesz fel.
• A nyirokcsomók érzése : submandibularis, nyaki, hónalj, supraclavicularis és subclavia, könyök, inguinalis, poplitealis.
• A has érzése a máj és a lép megnagyobbodásának megállapítására. A májat háton fekve a jobb borda alatt érezzük. A lép a has bal oldalán található.

Mikor gyanítható az orvos krónikus mieloid leukémiában?

A krónikus mieloid leukémia tünetei, különösen a kezdeti stádiumban, nem specifikusak - sok más betegségben is előfordulhatnak. Ezért az orvos nem állíthat fel diagnózist csak a beteg vizsgálata és panaszai alapján. A gyanú általában két tanulmány egyike alapján merül fel:

• Általános vérvizsgálat . Megnövekedett számú leukocitát és nagyszámú éretlen formájukat tartalmaz.
• A has ultrahangja . A lép méretének növekedését észlelik.

Hogyan történik a teljes kivizsgálás krónikus mieloid leukémia gyanúja esetén??

Tanulmány címe	Leírás	Mit árul el?
Általános vérvizsgálat	Bármilyen betegség gyanúja esetén rutin klinikai vizsgálatot végeznek. Az általános vérvizsgálat segít meghatározni a leukociták teljes tartalmát, egyedi fajtáit és éretlen formáit. Az elemzéshez az ujjból vagy a vénából vesznek vért reggel.	Az eredmény a betegség fázisától függ. Krónikus fázis: a leukociták mennyiségének fokozatos növekedése a vérben a granulociták miatt; a leukociták éretlen formáinak megjelenése; a vérlemezkeszám növekedése. Gyorsítási fázis: a leukociták tartalma a vérben tovább növekszik; az éretlen fehérvérsejtek aránya 10-19%-ra nő; A vérlemezkeszám növekedhet vagy csökkenhet. Terminál fázis: az éretlen leukociták száma a vérben több mint 20% -kal nő; csökkent vérlemezkeszám;
Vörös csontvelő szúrása és biopsziája	A vörös csontvelő az ember fő hematopoietikus szerve, amely a csontokban található. A vizsgálat során egy kis töredéket kapunk egy speciális tű segítségével, és elküldjük a laboratóriumba mikroszkóp alatti vizsgálatra. Az eljárás végrehajtása: A vörös csontvelő szúrását egy speciális helyiségben végzik az aszepszis és antiszepszis szabályainak megfelelően. Az orvos helyi érzéstelenítést végez - érzéstelenítőt fecskendez a szúrás helyére. Egy speciális, korlátozóval ellátott tűt szúrnak be a csontba, hogy a kívánt mélységig behatoljon. A szúrt tű belül üreges, mint egy fecskendőtű. Kis mennyiségű vörös csontvelő-szövetet összegyűjtenek, és mikroszkóp alatti vizsgálatra a laboratóriumba küldik. A szúráshoz olyan csontokat választanak ki, amelyek sekélyen helyezkednek el a bőr alatt.: szegycsont; a medencecsontok szárnyai; calcaneus; a sípcsont feje; csigolyák (ritkán).	A vörös csontvelőben megközelítőleg ugyanaz a kép található, mint az általános vérvizsgálatnál: a leukocitákat előidéző ​​prekurzor sejtek számának éles növekedése.
Citokémiai vizsgálat	Amikor speciális színezékeket adnak a vér- és vörös csontvelőmintákhoz, bizonyos anyagok reakcióba léphetnek velük. Ez a citokémiai vizsgálat alapja. Segít bizonyos enzimek aktivitásának megállapításában, és a krónikus mieloid leukémia diagnózisának megerősítésére szolgál, segít megkülönböztetni más típusú leukémiáktól.	Krónikus mieloid leukémiában a citokémiai vizsgálat egy speciális enzim aktivitásának csökkenését tárja fel a granulocitákban - alkalikus foszfatáz .
Vérkémia	Krónikus mieloid leukémia esetén bizonyos anyagok tartalma megváltozik a vérben, ami közvetett diagnosztikai jel. Az elemzéshez vért vesznek egy vénából, éhgyomorra, általában reggel.	Krónikus mieloid leukémia esetén megnövekedett vértartalom: B 12 vitamin; laktát-dehidrogenáz enzimek; transzkobalamin; húgysav.
Citogenetikai vizsgálat	A citogenetikai vizsgálat során egy személy teljes genomját (kromoszóma- és génekkészletét) tanulmányozzák. A vizsgálathoz vért használnak, amelyet egy vénából egy kémcsőbe vesznek és a laboratóriumba küldenek. Az eredmény általában 20-30 napon belül készen van. A laboratórium speciális modern teszteket alkalmaz, amelyek során a DNS-molekula különböző részeit azonosítják.	Krónikus mieloid leukémiában egy citogenetikai vizsgálat kromoszóma-rendellenességet tár fel, amelyet ún. Philadelphia kromoszóma . A betegek sejtjeiben a 22-es kromoszóma lerövidül. Az elveszett szakasz a 9. kromoszómához kerül. A 9-es kromoszóma egy töredéke viszont csatlakozik a 22-es kromoszómához. Egyfajta csere történik, melynek eredményeként a gének hibásan kezdenek működni. Az eredmény mieloid leukémia. A 22. kromoszómán egyéb kóros elváltozásokat is észlelnek. Természetüknél fogva részben meg lehet ítélni a betegség prognózisát.
A hasi szervek ultrahangja.	Az ultrahangot mieloid leukémiában szenvedő betegeknél alkalmazzák a máj és a lép megnagyobbodásának kimutatására. Az ultrahang segít megkülönböztetni a leukémiát más betegségektől.

Laboratóriumi mutatók

Általános vérvizsgálat

• Leukociták: jelentősen nőtt 30,0 10 9 /l-ről 300,0-500,0 10 9 /l-re
• A leukocita képlet balra tolódása: a leukociták fiatal formái dominálnak (promyelociták, mielociták, metamielociták, blastsejtek)
• Basofilek: 1%-kal vagy annál nagyobb mértékben megnövekedett mennyiség
• Eozinofilek: emelkedett szint, több mint 5%

• Thrombocytaszám: normál vagy emelkedett

Vérkémia

• A leukociták alkalikus foszfatáza csökkent vagy hiányzik.

Genetikai kutatás

• A genetikai vérvizsgálat rendellenes kromoszómát (Philadelphia kromoszómát) mutat ki.

Tünetek

A tünetek megnyilvánulása a betegség fázisától függ.
I. fázis (krónikus)

• Hosszú ideig tünetmentesen (3 hónaptól 2 évig)
• Nehézség a bal hypochondriumban (a lép megnagyobbodása miatt; minél magasabb a leukociták szintje, annál nagyobb a mérete).
• Gyengeség
• Csökkent teljesítmény
• Izzadó
• Fogyás

Szövődmények alakulhatnak ki (lépinfarktus, retina ödéma, priapizmus).

• lépinfarktus - éles fájdalmak a bal hypochondriumban 37,5 -38,5 °C hőmérséklet, néha hányinger és hányás, a lép érintése fájdalmas.

• A priapizmus fájdalmas, túlságosan elhúzódó erekció.

II fázis (gyorsítás)
Ezek a tünetek egy súlyos állapot (robbanásválság) előhírnökei, és 6-12 hónappal a kialakulása előtt jelentkeznek.

• A gyógyszerek (citosztatikumok) hatékonysága csökken
• Vérszegénység alakul ki
• A vérben a blastsejtek százalékos aránya nő
• Az általános állapot romlik
• A lép megnagyobbodik

III. fázis (akut vagy robbanásszerű válság)

• A tünetek megfelelnek az akut leukémia klinikai képének ( lásd: Akut limfocitás leiózis).

Hogyan kezelik a mieloid leukémiát?

A kezelés célja csökkenti a daganatsejtek növekedését és csökkenti a lép méretét.

A betegség kezelését a diagnózis felállítása után azonnal meg kell kezdeni. A prognózis nagymértékben függ a terápia minőségétől és időszerűségétől.

A kezelés magában foglalja különféle módszerek: kemoterápia, sugárterápia, lép eltávolítása, csontvelő-transzplantáció.

Gyógyszeres kezelés

Kemoterápia

• Klasszikus gyógyszerek: Myelosan (Mileran, Busulfan), Hidroxi-karbamid (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferon.
• Új gyógyszerek: Gleevec, Sprycel.

Krónikus mieloid leukémia kezelésére használt gyógyszerek

Név	Leírás
Hidroxi-karbamid gyógyszerek: hidroxi-karbamid; hidroxi-karbamid; hydrea.	Hogyan működik a gyógyszer: A hidroxi-karbamid egy kémiai vegyület, amely gátolja a DNS-molekulák szintézisét a tumorsejtekben. Mikor tudnak kinevezni: Krónikus mieloid leukémia esetén, amelyet a leukociták számának jelentős növekedése kísér a vérben. Hogyan kell felírni: A gyógyszert kapszulák formájában szabadítják fel. Ezeket az orvos a kiválasztott adagolási rendnek megfelelően írja fel a betegnek. Lehetséges mellékhatások: emésztési zavarok; allergiás reakciók a bőrön (foltok, viszketés); a szájnyálkahártya gyulladása (ritka); vérszegénység és csökkent véralvadás; vese- és májbetegségek (ritka). Általában a gyógyszer abbahagyása után minden mellékhatás megszűnik.
Gleevec (imatinib-mezilát)	Hogyan működik a gyógyszer: A gyógyszer elnyomja a tumorsejtek növekedését és fokozza természetes halálozásukat. Mikor írhatnak fel: a gyorsulási szakaszban; a terminális fázisban; a krónikus szakaszban, ha a kezelés interferon (lásd lent) nincs hatása. Hogyan kell felírni: A gyógyszer tabletta formájában kapható. A felhasználási rendet és az adagolást a kezelőorvos választja ki. Lehetséges mellékhatások: A gyógyszer mellékhatásait nehéz felmérni, mivel a gyógyszert szedő betegek általában már súlyos betegségekben szenvednek különböző szervekben. A statisztikák szerint a gyógyszert nagyon ritkán kell abbahagyni a szövődmények miatt: hányinger és hányás; laza széklet; izomfájdalom és izomgörcsök. Leggyakrabban az orvosok könnyen megbirkóznak ezekkel a megnyilvánulásokkal.
Interferon-alfa	Hogyan működik a gyógyszer: Az interferon-alfa növeli a szervezet immunrendszerét és gátolja a rákos sejtek növekedését. Mikor írják fel?: Az interferon-alfát általában hosszú távú fenntartó terápiára használják, miután a fehérvérsejtszám normalizálódott. Hogyan kell felírni: A gyógyszert injekciós oldatok formájában alkalmazzák, intramuszkulárisan beadva. Lehetséges mellékhatások: Az interferonnak meglehetősen sok mellékhatása van, és ez bizonyos nehézségekkel jár a használat során. A gyógyszer megfelelő felírásával és a beteg állapotának folyamatos figyelemmel kísérésével a nem kívánt hatások kockázata minimálisra csökkenthető: influenzaszerű tünetek; változások a vérvizsgálatban: a gyógyszer bizonyos mértékig mérgezi a vért; fogyás; depresszió; neurózisok; autoimmun patológiák kialakulása.

Csontvelő-transzplantáció

A csontvelő-transzplantáció lehetővé teszi a krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek teljes felépülését. A transzplantáció hatékonysága a betegség krónikus szakaszában magasabb, más fázisokban jóval alacsonyabb.

A vörös csontvelő-transzplantáció a krónikus mieloid leukémia leghatékonyabb kezelése. A transzplantált betegek több mint fele 5 évig vagy hosszabb ideig tartós javulást tapasztal.

Leggyakrabban a gyógyulás akkor következik be, amikor a vörös csontvelőt átültetik egy 50 év alatti betegbe a betegség krónikus szakaszában.

A vörös csontvelő-transzplantáció szakaszai:

• Donor keresése és előkészítése. A vörös csontvelői őssejtek legjobb donora a beteg közeli hozzátartozója: ikertestvér, testvérpár. Ha nincs közeli hozzátartozó, vagy nem alkalmasak, donort keresnek. Vizsgálatok sorozatát végzik annak biztosítására, hogy a donor anyag gyökeret eresszen a páciens testében. Ma a fejlett országok nagy donorbankokat hoztak létre, amelyek több tízezer donormintát tartalmaznak. Ez lehetőséget ad a megfelelő őssejtek gyors megtalálására.
• Beteg felkészítés. Ez a szakasz általában egy héttől 10 napig tart. A sugárterápiát és a kemoterápiát a lehető legtöbb tumorsejt elpusztítása és a donorsejtek kilökődésének megakadályozása érdekében végzik.
• A tényleges vörös csontvelő-transzplantáció. Az eljárás hasonló a vérátömlesztéshez. A páciens vénájába katétert vezetnek be, amelyen keresztül az őssejteket a vérbe fecskendezik. Egy ideig keringenek a véráramban, majd megtelepednek a csontvelőben, ott gyökeret vernek és elkezdenek dolgozni. A donor anyag elutasításának megakadályozása érdekében az orvos gyulladásgátló és allergiaellenes szereket ír elő.
• Csökkent immunitás. A donor vörös csontvelősejtek nem tudnak azonnal gyökeret verni és működésbe lépni. Ez időbe telik, általában 2-4 hét. Ebben az időszakban a beteg immunitása jelentősen csökken. Kórházba helyezik, teljesen védve a fertőzésektől, antibiotikumokat és gombaellenes szereket írnak fel rá. Ez az időszak az egyik legnehezebb. A testhőmérséklet jelentősen megemelkedik, a krónikus fertőzések aktiválódhatnak a szervezetben.
• A donor őssejtek beültetése. A beteg egészségi állapota javulni kezd.
• Felépülés. Több hónap vagy év elteltével a vörös csontvelő funkciója továbbra is helyreáll. A beteg fokozatosan felépül, munkaképessége helyreáll. De még mindig orvos felügyelete alatt kell lennie. Néha az új immunitás nem tud megbirkózni bizonyos fertőzésekkel, ilyenkor a védőoltásokat körülbelül egy évvel a csontvelő-transzplantáció után adják be.

Sugárkezelés

A kemoterápia hatástalansága és a gyógyszerek (citosztatikumok) bevétele utáni lép megnagyobbodása esetén történik. Választási módszer lokális daganat (granulocytás szarkóma) kialakulására.

A betegség melyik szakaszában alkalmazzák a sugárterápiát?

A sugárterápiát a krónikus mieloid leukémia előrehaladott stádiumában alkalmazzák, amelyet a következő tünetek jellemeznek:

• A tumorszövet jelentős proliferációja a vörös csontvelőben.
• A daganatsejtek növekedése csőszerű csontok 2 .
• A máj és a lép súlyos megnagyobbodása.

Hogyan történik a sugárterápia krónikus mieloid leukémia esetén?

Gamma terápiát alkalmaznak - a lép területének besugárzása gamma-sugárzással. A fő feladat a rosszindulatú daganatsejtek elpusztítása vagy növekedésének megállítása. A sugárdózist és a sugárkezelési rendet a kezelőorvos határozza meg.

Lép eltávolítása (splenektómia)

A lép eltávolítását ritkán alkalmazzák korlátozott indikációk esetén (lépinfarktus, thrombocytopenia, súlyos hasi diszkomfort).

A műtétet általában a betegség végső fázisában végzik. A léptel együtt nagyszámú daganatsejt távozik a szervezetből, ezáltal megkönnyítve a betegség lefolyását. A műtét után a gyógyszeres terápia hatékonysága általában nő.

Melyek a műtét fő indikációi?

• Lépszakadás.
• A léprepedés veszélye.
• A szerv méretének jelentős növekedése, ami súlyos kényelmetlenséghez vezet.

Vértisztítás a felesleges leukocitáktól (leukaferézis)

Magas leukocitaszint esetén (500,0 · 10 9 /l és afeletti) a leukaferézis alkalmazható a szövődmények (retina ödéma, priapizmus, mikrotrombózis) megelőzésére.

A blastos krízis kialakulásával a kezelés ugyanaz lesz, mint az akut leukémia esetében (lásd akut limfocitás leukémia).

Leukocitaferézis - olyan kezelési eljárás, amely hasonlít plazmaferézis (vértisztítás). A pácienstől bizonyos mennyiségű vért vesznek, és centrifugán engedik át, amelyben megtisztítják a daganatsejtektől.

A betegség melyik szakaszában végeznek leukocitaferézist?
A sugárterápiához hasonlóan a leukocitaferézist is a mieloid leukémia előrehaladott stádiumában végzik. Gyakran használják olyan esetekben, amikor a gyógyszerek használatának nincs hatása. Néha a leukocitaferézis kiegészíti a gyógyszeres terápiát.

A krónikus mieloid leukémia daganatos etiológiájú vérbetegség. Fejlődése során az összes csíravérsejt ellenőrizetlen növekedése és szaporodása megfigyelhető. Az egyik kromoszómában bekövetkező kóros elváltozások mutáns gén képződését idézik elő, ami a vörös csontvelőben a vérképzés megzavarását és ennek következtében megnövekedett sejtnövekedést okoz.

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása, tizedik felülvizsgálata (ICD 10) a C92-es betegségkódot rendeli hozzá. Stádiumtól függően 3 formában fordulhat elő. Figyelembe véve a krónikus mieloid leukémia időben történő diagnosztizálását, meghatározzák a beteg maximális várható élettartamát.

A fejlesztés okai

Az egészséges sejtek növekedése és működése a szervezetben a kromoszómákban található információk alapján történik. Amikor egy adott sejt osztódik, új DNS-másolatot hoz létre a kromoszómákban. Ha ez az osztódási folyamat megszakad, mutáló gének képződhetnek, amelyek befolyásolják az onkológiai patológiák kialakulását.

Az emberi test olyan géneket tartalmaz, amelyek serkentik a sejtfejlődés folyamatát - onkogéneket. Növekedésüket lassító géneket is tartalmaznak, amelyek szükségesek a megfelelő időben történő sejthalálhoz - szuppresszorokat. Ha az ilyen gének aktivitása megszakad, az egészséges sejtek rákos sejtekké degenerálódnak, és a szuppresszorok kikapcsolnak ebből a folyamatból.

A modern orvostudomány nem rendelkezik elegendő konkrét információval arról, hogy miért alakul ki a krónikus mieloid leukémia, beleértve az akut. Ez a kérdés vizsgálat alatt áll. Vannak arra vonatkozó javaslatok, hogy a betegség kialakulását néhány hajlamosító tényező befolyásolja:

1. A radioaktív sugárzás hatása a szervezetre. Ennek bizonyítéka Nagaszaki és Hirosima esete. A baleseti területen tartózkodó japánok kórtörténete (ICD 10 - C92) azt mutatja, hogy legtöbbjük hajlamos volt a krónikus mieloid leukémia kialakulására.
2. Vírusos károsodás a szervezetben, valamint elektromágneses sugarak és vegyszerek, hatással van a szervezetre. Egy ilyen tényezőt, mint a betegség kialakulásának lehetséges okát a kutatók még ma is fontolgatják.
3. Örökletes hajlam. A veleszületett kromoszómapatológiákban szenvedőknél fokozott a mieloid leukémia kialakulásának kockázata. A legtöbb esetben Down- vagy Klinefelter-szindrómával diagnosztizált személyekről van szó.
4. Tumorszerű neoplazmák kezelése bizonyos gyógyszerek, például citosztatikumok sugárzással kombinálva.

Minden ilyen hajlamosító tényező a vörös csontvelő sejtkromoszómáinak szerkezeti felbomlását és új, rendellenes szerkezetű DNS képződését okozza. Ugyanakkor az utóbbiak száma annyira növekedni kezd, hogy kiszorítják az egészséges sejteket. Ebben az időben a kóros sejtek ellenőrizetlenül szaporodnak, hasonlóan a rákos sejtekhez.

A betegség kialakulásának szakaszai

A legtöbb ember (kb. 80%) kórházba megy, amikor a betegség krónikussá válik. Ekkor a mieloid leukémia enyhén kifejezett tünetei figyelhetők meg, amelyeket gyakran összetévesztenek a hétköznapi fáradtsággal: általános rossz közérzet, csökkent munkaképesség, fokozott izzadás.

A betegség krónikus formája 2-3 hónapig tünetmentes lehet, és néha sokkal tovább - akár több évig is. Egyes esetekben a mieloid leukémiát teljesen véletlenül diagnosztizálják, vérvizsgálattal a szervezet más patológiáinak kimutatására.

A krónikus mieloid leukémiát szövődmények kísérhetik az általános hőmérséklet emelkedése formájában nagy teljesítményű, fájdalom a bal hypochondriumban stb.. Szövődmények jelenlétében a betegség ezen formája 4 év vagy annál hosszabb idő alatt alakul ki.

Ha a krónikus stádiumú betegség kezelését nem kezdik meg időben, akkor a 2. szakaszba kerül - a gyorsulás. Az éretlen leukociták intenzíven termelődnek, elérik a 10-19% térfogatot. Ez a szakasz körülbelül egy évig tart. Ebben a fejlődési szakaszban további tünetek jelentkeznek, amelyek a beteg általános állapotát rontják: vérszegénység alakul ki, lép megnagyobbodás, a kezelés során alkalmazott gyógyszerek nem hoznak olyan hatásosságot, mint a betegség kezdeti fejlődési szakaszában.

Ha a kezelést nem kezdik meg a gyorsulási szakaszban, a betegség a terminális stádiumba kerül, amelynek patogenezisét a rosszindulatú sejtek számának növekedése jellemzi a csontvelőben és az egészséges sejtek teljes hiánya. Ebben az esetben az eredmény a legkevésbé kedvező, és az orvos által előírt kezelés gyakran hatástalannak bizonyul.

Tünetek

A krónikus myelocytás leukémia (CML) különböző tünetekkel járhat, attól függően, hogy a betegség melyik szakaszban alakul ki. Az összes szakaszra jellemző tünetek a következők:

• súlyos általános rossz közérzet;
• fogyás;
• az étvágy csökkenése vagy teljes elvesztése (a betegség stádiumától függően);
• a lép és a máj megnagyobbodik krónikus mieloid leukémiában;
• a bőr sápadtsága;
• fájdalom a csontokban;
• fokozott izzadás.

Ha figyelembe vesszük a betegség klinikai képét, figyelembe véve annak stádiumát, akkor ez így néz ki:

1. Krónikus: gyors telítettség érzés étkezés közben, fájdalom a bal hypochondriumban, légszomj és levegőhiány érzése a fizikai aktivitás, fejfájás, látás károsodás. A férfiak elhúzódó, fájdalmas erekciót tapasztalhatnak.
2. Gyorsulási szakasz. Ebben a szakaszban progresszív vérszegénység alakul ki, az általános kóros tünetek erősödnek, a kóros leukocita sejtek emelt szint tartalom a vérben.
3. Terminál. A beteg általános állapota kritikus szintre romlik. Lázas szindróma lép fel, az általános hőmérséklet a maximumra emelkedik. Ezenkívül a terminális myelosis kialakulását a nyálkahártyán, a bőrön és a belekben történő vérzés jellemzi. A lép és a májlebeny megnagyobbodása miatt fájdalom lép fel a bal hypochondriumban és elnehezedésérzés.

Diagnosztika

A betegség kialakulásának különböző szakaszaiban speciális diagnosztikára van szükség. A tanfolyam kezdeti szakaszában a következőket írják elő:

1. Általános vérvizsgálat elvégzése. A vizsgálat segít azonosítani a vérkomponensek enyhe csökkenését: a hemoglobin és a vörösvérsejtek. Gyakran ezek szintje normális marad a betegség ezen szakaszában. Mérsékelt thrombocytosis, basophilia és eosinophilia jelenléte kimutatható. A krónikus myeloid leukémia vérképe 15-30*109/l leukocitózist mutat.
2. Biokémiai elemzés elvégzése. A diagnosztika a húgysav mennyiségének növekedését mutatja a szervezetben.
3. A csontanyag szegycsont punkciójának elvégzése. A megakariociták tartalmi szintje meghaladja a fiatal formájú granulocita sejteket.

A gyorsítási szakaszban a következő diagnosztikai intézkedésekre van szükség:

A végső szakaszban a patológiát a következőképpen lehet azonosítani:

1. Általános vérvizsgálat, amely segít kimutatni a vörösvértestek, a vérlemezkék és a hemoglobin mennyiségének kritikus csökkenését, a bazofilek mennyiségének akár 20%-os növekedését. A leukocitózis eléri az 500-1000*109/l-t.
2. Sternális szúrás, amely segít azonosítani a rosszindulatú sejtek, valamint a bazofilek és eozinofilek tartalmának kritikus növekedését a velőben.
3. Citogenetikai elemzés, amely segít azonosítani a Philadelphia kromoszóma jelenlétét a szervezetben.

Hogyan kezeljük a betegséget

A mieloid vérbetegség megköveteli specifikus kezelés, amelynek típusát az előfordulás stádiumának figyelembevételével határozzák meg. Abban az esetben, ha a betegség klinikai megnyilvánulásai nem túl kifejezettek vagy teljesen hiányoznak, megfelelő étrendet, vitamin-kiegészítőket és általános helyreállító eljárásokat írnak elő. Ebben az esetben a kezelőorvos szisztematikus megfigyelése szükséges.

Ha nyilvánvaló tünetek jelentkeznek, citosztatikus gyógyszereket írnak fel, amelyek blokkolják a kóros sejtek növekedését. A gyógyszerek nagy hatékonysága ellenére mellékhatásokat okozhatnak: hányinger, általános rossz közérzet, hajhullás, gyomor- vagy bélgyulladás.

Súlyos esetekben csontvelő-transzplantációt és vérátömlesztést végeznek. Néha az ilyen kezelés segít véglegesen megszabadulni a betegségtől. Az egyetlen feltétel az, hogy a donor anyag teljes mértékben kompatibilis legyen a páciens csontvelőjével.

A krónikus leukémia kezelésében a népi jogorvoslatok nem lesznek hatékonyak. Ezeket csak az emberi immunrendszer erősítésére és a szervezet védekezőképességének fokozására használják. Kiváló gyógyszer A betegség kezelésében a Gleevec-et veszik figyelembe, amelynek segítségével a patológia hematológiai remisszióját lehet előidézni. A gyógyszerben lévő anyagok blokkolják és elpusztítják a Philadelphia kromoszómát.

Rendkívül súlyos esetekben a lép teljes reszekciója (eltávolítása) szükséges, amely javíthatja a beteg általános állapotát és növelheti a terápia hatékonyságát.

2431 0

Krónikus mieloid leukémia (CML) egy multipotens hematopoietikus őssejt daganatos klonális betegsége, amely túlnyomórészt a granulocita sejtvonalat érinti.

A betegséget először R. Virchow írta le a 19. század közepén „lépleukémia” néven. A CML az összes leukémia körülbelül 20%-át teszi ki Európában.

Leggyakrabban a középkorúak és az idősek érintettek, átlagos életkoruk körülbelül 50 év, bár a CML bármely életkorban kialakulhat.

Az előfordulás nem függ a nemtől és az etnikai hovatartozástól.

A CML etiológiája nem ismert. A japán atomrobbantások túlélői körében a CML előfordulási gyakoriságának növekedését figyelték meg 3 éves látenciaidő után, ami 7 év után tetőzött. Az egyesült királyságbeli betegek egy csoportjában, akik spondylitis ankylopoetica miatt sugárkezelésben részesültek, 13 éves látencia után nőtt a krónikus mieloid leukémia előfordulása.

Általánosságban elmondható, hogy a CML-ben szenvedő betegek kevesebb, mint 5%-ának volt már kitéve ionizáló sugárzásnak. Egyedi esetekben mielotoxikus szerekkel való érintkezést észleltek. Bár a HLA-Cw3 ​​és HLA-Cw4 antigének expressziós gyakoriságának növekedését figyelték meg CML-ben, nem számoltak be családi CML esetekről. A CML incidenciája 1,5/100 000 lakos.

1960-ban G. Nowell és D. Hungerford felfedezte az egyik kromoszóma (Xp) hosszú karjának megrövidülését, amelyről azt hitték, hogy a 21. pár CML-ben szenvedő betegeknél. Ezt a kromoszómát Philadelphia-nak vagy Ph-kromoszómának hívták.

1970-ben azonban T. Caspersson et al. megállapította, hogy krónikus mieloid leukémiában a 22. pár Chr. 1973-ban J. Rowley kimutatta, hogy a Ph kromoszóma kialakulása az Xp9 és Xp22 közötti kölcsönös transzlokációnak (a genetikai anyag egy részének kölcsönös átvitelének) köszönhető. Ezt a módosított kromoszómát a 22. párból rövidített hosszú karral Ph kromoszómának nevezik.

A CML citogenetikai vizsgálatának kezdeti szakaszában két változatot írtak le - Ph+ és Ph-. Most azonban el kell ismerni, hogy a Ph-CML nem létezik, és a leírt esetek valószínűleg mielodiszplasztikus állapotok voltak. Ph kromoszóma, t (9; 22) (q34; q11) a CML-es betegek 95-100%-ában található meg.

Más esetekben a következő áthelyezési lehetőségek lehetnek jelen:

Az Xp9, 22 és bármely harmadik kromoszóma komplex transzlokációi,
- maszkolt transzlokációk azonos molekuláris változásokkal, de nem határozzák meg hagyományos citogenetikai módszerekkel,
- t (9; 22) jelenléte az Xp22 régió Xp9-be való átvitele nélkül.

Így minden CML-esetben változások vannak az Xp9-ben és az Xp22-ben, ugyanazzal a génátrendeződéssel az Xp22 egy specifikus régiójában (2).

Az Xp9 (q34) hosszú karján egy proto-onkogén ABL (Abelson) található, amely specifikus mRNS szintézisén keresztül kódolja a családba tartozó p145 fehérje képződését. tirozin kinázok (TK)- enzimek, amelyek katalizálják az aminosavak foszforilációját sejtciklus. Az M-BCR (Major breakpoint cluster region) régió az Xp22 hosszú karján található (q 11).

Az ebben a régióban található gént BCR génnek nevezzük. A p160BCR fehérje képződését kódolja, amely a neutrofilek bizonyos funkcióinak szabályozásában vesz részt. A t(9;22)(q34;q11) transzlokáció eredményeként a c-acr proto-onkogén átkerül az Xp22 bcr régiójába.

Jellemzően a BCR gén törése a b2 és b3 exonok vagy a b3 és b4 exonok között történik, és az ABL gén 2. exonja egyesül a BCR gén fennmaradó részével az Xp22-n (a b2 vagy b3 exonnal). Ennek eredményeként a BCR-ABL kiméra gén képződik, amely egy abnormális 8,5 kb-os gént kódol. ribonukleinsav (mRNS), amely a p210BCR-ABL fúziós fehérjét termeli, amely tirozin kináz aktivitással rendelkezik.

Néha a BCR gén töréspontja az m-BCR-ben (minor breakpoint cluster region) található, és a kiméra gén termelése 7,5 kb mRNS, amely a p190BCR-ABL fehérjét kódolja. Ez a fajta transzlokáció a limfoid vonal sejtjeinek bevonásával jár a folyamatban, és gyakran okoz Ph+ kialakulását. akut limfoblaszt leukémia (MINDEN).

Az ABL gén BCR génnel való fúziójából származó aktiválódása miatt a p210BCR-ABL fehérje szignifikánsan kifejezettebb tirozin kináz aktivitással rendelkezik, mint a normál prototípus p145ABL. Az MC-k foszforilezik a tirozint olyan fehérjékben, amelyek szabályozzák a sejtek növekedését és differenciálódását, beleértve a hematopoietikus sejteket is.

A tirozin-kinázok mutációi aktivitásuk növekedésével szabályozatlan tirozin-foszforilációhoz, és ennek megfelelően a sejtnövekedés és -differenciálódás megzavarásához vezetnek. Azonban nem ez az egyetlen vagy fő mechanizmus a CML-tünetek patogenezisében.

A kiméra BCR-ABL gén biológiai hatása a következő főbb zavarokra vezethető vissza a sejt életében:

Megnövekedett mitogén aktivitás a megnövekedett proliferációs jelátvitel miatt a hematopoietikus sejtreceptorok aktiválása révén a fokozott foszforiláció következtében. Ez nemcsak a proliferációt fokozza, függetlenül a növekedési faktorok szabályozó hatásától, hanem megzavarja a progenitor sejtek differenciálódását is;

Károsodott sejtadhézió a stromához, ami a stroma/hematopoietikus sejt kölcsönhatási idejének csökkenéséhez vezet. Ennek az a következménye, hogy a normál proliferációs/érési szekvencia felborul, így a progenitor sejtek tovább töltenek a késői progenitor proliferációs fázisban a differenciálódás előtt. Ez a progenitor sejtek proliferációjának és keringési idejének növekedéséhez, valamint az extramedulláris hematopoiesis gócainak megjelenéséhez vezet;

Az apoptózis gátlása a p210 fehérje védőhatása és az apoptózist gátló MYC gén aktiválása, valamint a BCL-2 gén túlzott expressziója miatt. Ennek eredményeként a CML-ben a fehérvérsejtek tovább élnek, mint a normál sejtek. A p210BCR-ABL fehérje jellegzetes vonása az autofoszforiláció képessége, ami autonóm sejtaktivitáshoz és a külső szabályozó mechanizmusoktól való szinte teljes függetlenségéhez vezet;

Instabil sejtgenom kialakulása az ABL gén funkciójának csökkenése miatt, mivel deléciója csökkenti a tumornövekedés szuppresszor szerepét. Ennek eredményeként a sejtburjánzás nem áll le. Emellett a proliferációs folyamat során más sejt onkogének is aktiválódnak, ami a sejtproliferáció további fokozódásához vezet.

Tehát a megnövekedett proliferatív aktivitás, az apoptózissal szembeni érzékenység csökkenése, a differenciálódási folyamatok károsodása, az éretlen hematopoietikus progenitor sejtek csontvelőből a perifériás vérbe való kilépési képességének növekedése a leukémiás sejtek fő jellemzői krónikus myeloid leukémiában.

Krónikus mieloid leukémia: fejlődési fázisok, kockázati csoportok kritériumai

Fejlesztése során a CML három fázison megy keresztül: krónikus fázis (CP), gyorsulási fázis (PA)és fázis robbanásválság (Kr. e.).

A betegség krónikus fázisa (CP) a legtöbb esetben szinte vagy teljesen tünetmentes. Fokozott fáradtság, gyengeség és néha elnehezülési panaszok az epigastriumban. A vizsgálat során lép megnagyobbodás és nagyon ritkán májnövekedés is kimutatható.

A klinikai és hematológiai kép tünetmentes lehet, a leukociták és a vérlemezkék száma normális vagy kissé megnövekedett; mérsékelt bal eltolódás figyelhető meg a leukocita képletben - egyetlen metamielociták és mielociták, néha a bazofilek számának enyhe növekedése. A citológiai vizsgálat csak a Ph kromoszómát tárja fel, a többi kromoszóma részéről további változások nélkül.

A gyorsulási szakaszban a betegek fokozott fáradtságot észlelnek a szokásos munkavégzés során, kellemetlen érzést a bal hypochondriumban; fogyás, a testhőmérséklet időszakos „motiválatlan” emelkedése a hiperkatabolizmus jelenlétét tükrözi. Általános szabály, hogy megnagyobbodott lépet és az esetek 20-40% -ában megnagyobbodott májat észlelnek.

A betegség FA-ra való átmenetének fő jele a vérvizsgálatok változása: a citosztatikus gyógyszerekkel nem kontrollált leukocitózis a leukociták éretlen formáinak mennyiségi túlsúlyával nő, a bazofilek száma nő, ritkábban az eozinofilek vagy monociták száma.

A thrombocytaszám emelkedhet a trombotikus szövődmények kialakulásával az FA kezdetén, majd thrombocytopenia kialakulásával, petechiális folt típusú hemorrhagiás szindróma megnyilvánulásával. A csontvelőben az FA a blastsejtek számának enyhe növekedését (általában kevesebb, mint 20%), valamint a promielociták és mielociták tartalmának növekedését mutatja. Az FA-ban végzett citogenetikai kutatások a Ph kromoszóma jelenléte mellett további elváltozásokat is feltárhatnak más kromoszómákban, ami egy malignusabb sejtklón megjelenésére utal.

A blastos krízis fázisban súlyos általános gyengeség, a blastsejtek subperiostealis infiltrációja miatti súlyos ossalgia, időszakos láz, izzadás és jelentős testsúlycsökkenés jelentkezik. A hepatosplenomegalia fokozódik. Általában kifejezett hemorrhagiás diatézis van. A hematológiai megnyilvánulásokra jellemző, hogy a perifériás vérben és/vagy a csontvelőben a blastsejtek száma 20% fölé emelkedik, változó számú leukocita mellett.

A CD domináns változata a mieloblasztos variáns – az összes eset körülbelül 50%-a; limfoblasztos és differenciálatlan változatok - az esetek körülbelül 25% -a. A limfoblasztos CD rendkívül rosszindulatú természetű, ami a blast klónok változásaival és ennek következtében a terápiával szembeni rezisztenciával jár.

Néha a CD-t a bazofilek számának éles növekedése jellemzi változó mértékbenérettség a perifériás vérben és a csontvelőben nagyszámú blast sejt nélkül. Egyes esetekben a basophilia átadja a helyét a monocitózisnak.

Általában normokróm vérszegénység és változó súlyosságú thrombocytopenia, normoblastosis és megakariociták töredékei vannak a vérkenetben. A CD-fázisban lévő betegek körülbelül 10-15%-ánál extramedulláris blast infiltrátumok jelennek meg.

Kevésbé gyakoriak a központi elváltozások idegrendszer neuroleukémia vagy perifériás idegkárosodás tüneteivel. Egyes CD-ben szenvedő betegeknél bőrleukémiák vagy priapizmus lép fel a leukostasis és a barlangi testek leukémiás infiltrációja következtében. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben a blastos infiltráció extramedulláris gócainak jelenlétében a perifériás vér és a csontvelő képe nem mutathatja a CML CD-fázisba való átmenetének jeleit.

A WHO osztályozása (2002) szerint az FA és a CD esetében a következő kritériumokat azonosították.

Gyorsulási fázis egy vagy több jel jelenlétében:

10-19%-ban robbant a perifériás vérben vagy a csontvelőben,
- bazofilek kevesebb, mint 20%-a a perifériás vérben,
- tartós thrombocytopenia (kevesebb, mint 100,0x10 9 /l) vagy tartós thrombocytosis több mint 1000,0x10 9 /l, a terápia ellenére,
- a lép méretének növekedése és a leukociták szintjének emelkedése a terápia ellenére,
- citogenetikai bizonyítékok a klonális evolúció mellett (a CP CML diagnosztizálásakor azonosított citogenetikai rendellenességeken kívül),
- megakariocita proliferáció klaszterek formájában, jelentős retikulin- és kollagénfibrózissal és/vagy súlyos granulocita diszpláziával kombinálva.

A hatalmi válság fázisa egy vagy több jel jelenlétében:

20% vagy több blast a perifériás vérben vagy a csontvelőben,
- extramedulláris blast proliferáció,
- nagy felhalmozódások vagy blastok a csontvelőben a trephin biopszia során.

A CML krónikus fázisát a PA és a CD-fázis kritériumainak hiányában állapítják meg.

Bármilyen méretű splenomegalia és hepatomegalia nem az FA és a BCCML jele.

Fontos, hogy ne csak a CML fázisát, hanem a betegség előrehaladásának kockázati csoportját is meghatározzuk a betegség kezdetén, figyelembe véve a beteg kezdeti vizsgálatának adatait. J. E. Sokal et al. 1987-ben egy olyan prognosztikai modellt javasoltak, amely négy jelet vesz figyelembe: a beteg életkorát a diagnózis idején, a lép méretét, a vérlemezkék számát és a blasztok számát a vérben. Ez a modell a legszélesebb körben használt és a legtöbb tanulmányban használatos.

A prognosztikai index kiszámítása a következő képlettel történik:

Sokal index = exp(0,0116 (életkor - 43,4) + 0,0345 (lép mérete - 7,51) + 0,188 [(vérlemezkék száma: 700)2 - 0,563] + 0,0887 (a vérben lévő blastok száma - 2,10)).

Az Exp (exponens) -2,718 a göndör zárójelben kapott szám hatványára emelkedik.

Ha az index kisebb, mint 0,8 - alacsony kockázatú csoport; 0,8-1,2 indexű - közepes kockázatú csoport; 1,2-nél nagyobb indexszel - magas kockázatú csoport.

A krónikus mieloid leukémia diagnosztizálásának módszerei

A CML differenciáldiagnózisát mieloid típusú leukemoid reakciókkal és krónikus mieloproliferatív neoplazmákat reprezentáló betegségekkel kell elvégezni.

A betegek kötelező vizsgálati módszerei a CML diagnózisának megállapításához a következők:

A perifériás vér morfológiai vizsgálata a leukocita képlet és a vérlemezkeszám kiszámításával,
- a csontvelő-pont morfológiai vizsgálata,

Mivel a krónikus myeloid leukémia diagnózisának egyetlen megbízható kritériuma a Ph kromoszóma jelenléte, a csontvelő citogenetikai vizsgálatára van szükség legalább 20 metafázisú lemez elemzésével; ha a válasz nemleges - t hiánya (9; 22) (q34; q11) - nagy a CML diagnosztizálási lehetősége, akkor molekuláris genetikai technikák alkalmazása szükséges - FISH (fluoreszcens in situ hibridizáció) ill. polimeráz láncreakció (PCR),
- a lép, a máj, a nyirokcsomók méretének tapintással és ultrahanggal történő meghatározása. Mivel bármilyen méretű splenomegalia vagy hepatomegalia nem kritériuma az FA-nak vagy a CD-fázisnak, bármely más szerv és szövet specifikus károsodása a betegség CD-vé való átalakulásának jeleként tekinthető.

HLA gépelés a potenciális jelöltek számára allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció (allo-HSCT) FA-ban és CD-ben szenvedő CML-ben szenvedő betegek számára javasolt, akiknek nincs ellenjavallata ennek a kezelési módszernek az alkalmazása,
- a CML CD-fázisában lévő betegeknél citokémiai vizsgálat és immunfenotipizálás javasolt a blasztok típusának meghatározására.

A választható vizsgálati módszerek a következők:

Trephine biopszia a fibrózis jelenlétének és mértékének felmérésére a csontvelőben,
- műszeres vizsgálati módszerek - ultrahang vizsgálat (ultrahang), mágneses rezonancia képalkotás (MRI), lumbálpunkció a hematopoiesis extramedulláris gócainak meghatározására,
- a terápia megkezdése előtt tirozin kináz gátlók (TKI-k) A BCR-ABL gén kezdeti expressziós szintjének meghatározásához célszerű PCR-t végezni.

Krónikus mieloid leukémia terápia

A CML terápiája több évtizeden át palliatív maradt. Kezelés hidroxi-karbamid (HU), a buszulfán (myelosan, mileran) javította a betegek életminőségét, de nem növelte az általános túlélést.

A Ph+ CML standard terápiája, amelyet az American Society of Hematology szakértői javasoltak 1998-ban, a HU, rekombináns interferon a (rINF) nélkül vagy azzal kombinálva alacsony dózisú citozár (LDAC), TKI-k (tirozin kináz inhibitorok) - imatinib-mezilát és allo-HSCT. Előnyt találtunk az rINF + LDAC kombinációnál a HU-hoz képest; Az IM 400 mg/nap dózisban történő alkalmazásának előnye az rINF+LDAC-hoz képest.

A standard allo-HSCT a betegek 50%-ában okozott hosszú távú molekuláris remissziót vagy gyógyulást, szignifikáns eltérésekkel a kockázati csoportokat figyelembe véve. Azokban az országokban, ahol elérhető a TKI-terápia és allo-HSCT-t is végeznek, a két stratégia nem zárja ki egymást, bár az elmúlt 7 évben a TKI-k klinikai gyakorlatba történő bevezetése óta jelentősen csökkent az allo-HSCT-k éves száma. .

A terápia hatékonyságát a következő kritériumok alapján határozzák meg:

1. Hematológiai remisszió jelenléte: vérvizsgálati adatok:

- teljes klinikai hematológiai remisszió (CHR):
- a vérlemezkék száma 450,0x10% alatt
- leukociták 10,0x10% alatt
- a leukogramon 5% alatti blastok vannak, éretlen granulociták nincsenek.

2. Citogenetikai remisszió jelenléte: Ph kromoszóma jelenléte:

teljes - 0%,
- részleges - 1-35%,
- kicsi - 36-65%,
- minimum - 66-95%.

3. Molekuláris remisszió jelenléte: BCR-ABL átirat jelenléte:

Teljes – az átirat nem észlelhető,
- nagy - 0,1%.

Teljes citogenetikai (CCyR)És részleges citogenetikai remisszió (PCyR) kombinációban úgy tekinthetjük, mint fő citogenetikai remisszió (MCyR). Major molekuláris remisszió (MMolR) 100%-os kiindulási értékhez képest 1000-szeres csökkenésnek felel meg.

Teljes molekuláris remisszió (CMolR) közölték, ha a BCR-ABL transzkriptumot nem detektálják az RQ-PCR (valós idejű kvantitatív polimeráz láncreakció) módszerrel.

A krónikus mieloid leukémia kezelési lehetőségei

Jelenleg a hidroxi-karbamid (HU) használata javasolt:

A citoredukció elérése érdekében
- terhesség alatt a hematológiai válasz fenntartása érdekében,
- interferon vagy TKI gyógyszerekkel szembeni rezisztencia és/vagy intolerancia esetén,
- ha az allo-HSCT végrehajtása lehetetlen,
- ha lehetetlen elegendő számú TKI-vel ellátni a CML-es betegeket.

Jellemzően a HU terápia abból áll, hogy ezt a gyógyszert napi 2-3,0 gramm dózisban adják be napi 600-800 mg allopurinollal, megfelelő hidratáció mellett. Az adagot a leukociták szintjének csökkenésétől függően állítják be, amikor 10,0x10 9 /l alá csökkennek, átváltanak fenntartó dózisra - 0,5 g / nap, allopurinollal vagy anélkül. A leukociták számát célszerű 6-8,0x10 9 /l-nél nem magasabb szinten tartani.

Ha a leukociták száma 3,0x10 9 /l alá csökken, a gyógyszer szedését átmenetileg le kell állítani. A gyógyszer jól tolerálható, de hosszú távú alkalmazása gyomorfekély kialakulásához vezethet.

Az rINF-gyógyszerek gyakorlati bevezetése lehetővé tette egyes CML-es betegeknél nemcsak hosszú távú klinikai és hematológiai, hanem citogenetikai remisszió elérését is, bár a gyakoriság teljes citogenetikai válasz (CCyR) alacsony volt - 1015%. Az rINF+LDAC gyógyszerek kombinációja kismértékben növelte a CCyR gyakoriságát (25-30%), de a betegség előbb-utóbb ebben a csoportban szinte minden betegnél előrehaladt.

Az rINF gyógyszerekkel történő kezelés módja

Kezdetben a betegeknek HU-t írnak fel, hogy a fehérvérsejtszámot 10,0x10-re csökkentsék 9 /l, amely után az rINF-et a következő adagban írják fel:

1. hét: 3 millió egység/m2 szubkután naponta,
- 2. és 3. hét: 5 millió egység/m szubkután naponta,
- a jövőben a gyógyszert 5 millió egység/m dózisban írják fel szubkután naponta vagy hetente háromszor.

A gyógyszer allergiás reakciókat, emelkedett testhőmérsékletet, bőrviszketést és izomfájdalmat okozhat (általában a használat kezdetén). A terápia általában 2 évig folytatódik, ezután a gyógyszer kimegy az ellenőrzés alól.

Az rINF+LDAC (citózár 20 g/m2 dózisban, szubkután, naponta kétszer, havonta 10 napon keresztül) kombinációja esetén a citogenetikai válasz magasabb volt, mint az egyedüli rINF terápia esetén, de a teljes túlélésben nem volt különbség.

Az rINF heti 3 millió U/m 3 dózisban és napi 5 millió U/m dózisban történő alkalmazásának eredményeinek összehasonlítása azt mutatta, hogy az alacsony dózisok ugyanolyan hatásosak, mint a nagy dózisok, de jobban tolerálhatók. Mindazonáltal minden ilyen terápián átesett betegnél megállapították, hogy minimális maradványbetegsége van, ami arra utal, hogy a visszaesés elkerülhetetlen.

A rutin klinikai gyakorlatban az IM-ek vagy új TKI-k szekvenciális vagy kombinált alkalmazása rINF-gyógyszerekkel még nem javasolt, mivel a folyamatban lévő klinikai vizsgálatok eredményei nem ismertek. Jelenleg az rINF alkalmazása ugyanazokban az esetekben javasolható, amelyekben a hidroxi-karbamid terápia javasolt.

Az allo-HSCT első vonalbeli terápiaként HLA-val egyező donor jelenlétében és a páciens 50-55 év alatti életkora mellett a 20. század 90-es éveinek eleje óta standard ajánlássá vált a kezdetben diagnosztizált CML-ben szenvedő betegek számára. Az Allo-HSCT az egyetlen módszer, amely képes teljesen eltávolítani a leukémia sejt klónját a szervezetből.

Számos probléma azonban korlátozza széles körű alkalmazását CML-betegeknél:

Az 50-60 éves korosztály CML-es betegek populációjában a túlsúly,
- a legtöbb beteg számára lehetetlen HLA-val egyező rokon vagy nem rokon donort találni,
- akár 20%-os mortalitás a korai transzplantáció utáni időszakban a szövődmények miatt polikemoterápia (PCT) vagy graft versus host betegség (GVHD).

Az FA-ban az allo-HSCT végrehajtására vonatkozó döntést a következő adatok figyelembevételével kell meghozni:

A krónikus myeloid leukémia progressziójának kockázatának felmérése (a Sokal index szerint),
- a TKI hatékonyságának meghatározása citogenetikai és PCR adatok figyelembevételével,
- a transzplantáció és a transzplantáció utáni szövődmények kockázatának felmérése,
- rendelkezésre álló donor elérhetősége.

Az EBMT ajánlásai szerint CML esetén az allo-HSCT CP-ben, FA-ban vagy késői CP-ben rokon vagy nem rokon kompatibilis donortól javallt, de nem rokon inkompatibilis donortól nem; az auto-HSCT végrehajtásának problémája fejlesztés alatt áll. A CD fázisban az allo- vagy auto-HSCT nincs feltüntetve.

Ha az allo-HSCT elvégzése mellett döntenek, felmerül a kérdés, hogy melyik kondicionáló sémát ajánljuk fel a páciensnek: mieloablatív vagy nem myeloablatív. A CML-ben szenvedő betegek allo-HSCT-jének egyik mieloablatív kezelési rendje a BuCy: napi 4 mg/ttkg buszulfán és napi 30 mg/ttkg ciklofoszfamid 4 napig az allo-HSCT előtt.

A nem myeloablatív (csökkentett) Bu-Flu-ATG kezelési rend a buszulfán 8 mg/ttkg dózisú, a 150 mg/m2 fludarabin és a 40 mg-os nyúl antitimocita globulin kombinációjának egyetlen injekciójából áll. A randomizált vizsgálatok hiánya miatt azonban ez a lehetőség nem javasolt az ellátás standardjaként.

Szereptudatosság tirozin kináz aktivitás (TKA) A BCR-ABL fehérje mieloproliferációja során a BCR-ABL által kódolt fehérjéket célzó új gyógyszersorozat szintéziséhez vezetett. A TKA gátlása a leukémiás fenotípust szabályozó jelek megszakítását eredményezi. A TKA-gátlók közül az első, az imatinib-mezilát (IM), magas és viszonylag specifikus biokémiai aktivitással rendelkezik CML-ben, ami gyors bevezetéséhez vezetett a klinikai gyakorlatban.

A TKI-k megjelenésével az allo-HSCT javallatai drámaian megváltoztak. Korai CP CML-ben az allo-HSCT TKI-rezisztencia vagy intolerancia kialakulása esetén javasolt, ezért felnőtt betegeknél első vonalbeli terápiaként történő alkalmazása jelenleg nem javasolt.

Van azonban két kivétel ez alól a szabály alól:

A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban előnyösebb az allo-HSCT alkalmazása elsődleges terápiaként HLA-egyezésű rokon donor jelenlétében,
- ha a javasolt TKI kezelés költsége jelentősen meghaladja az allo-HSCT költségét.

Általánosságban elmondható, hogy a legtöbb CP-ben szenvedő CML-ben szenvedő betegnek lehetőség szerint kezdeti IM terápiát kell végezni.

Imatinib-mezilát (IM)- A Gleevec tirozin kináz inhibitort 1995-ben használták klinikailag. Az IM (2-fenilaminopirimidin) hatékonyan blokkolja a BCR-ABL fehérje kináz aktivitását, és képes blokkolni más fehérjéket is, amelyek protein kináz aktivitással rendelkeznek a normál sejt túléléshez.

Tanulmányok kimutatták, hogy az IM szelektíven gátolja a sejtproliferációt krónikus mieloid leukémiában. A gyógyszer túlnyomórészt a májon keresztül ürül, plazmakoncentrációja körülbelül 18 órán belül 50%-kal csökken. A gyógyszer ajánlott kezdő adagja 400 mg/nap, ami lehetővé teszi, hogy elérje Pteljes klinikai és hematológiai remisszió (CHR) az esetek 95%-ában, a CCyR pedig 76%-ban. A CCyR-ben szenvedő betegek csoportjában fő molekuláris remisszió (MMolR) csak az esetek 57%-ában állapították meg.

Az IM alkalmazása „késői” CP-ben azonos dózisban 41-64%-os CCyR elérését teszi lehetővé progressziómentes túlélés mellett a betegek 69%-ánál. PA-ban 600 mg/nap dózisban MI-t alkalmazva CHR az esetek 37%-ában, CCyR az esetek 19%-ában és három éves PFS a betegek 40%-ában ért el. A CD CML-ben azonos dózisú IM alkalmazása esetén a CHR 25%-ban ért el, a PFS kevesebb, mint 10 hónap, és a 3 év alatti teljes túlélés az esetek 7%-ában volt.

Mivel a CCyR incidenciája nagyon magas az MI miatt kezelt betegeknél, a BCR-ABL transzkriptum szintjének mérése szükséges a minimális reziduális betegség (MRD). Ennek a transzkriptumnak a hiányát CMolR-nek tekintik, és nagyon változó, és 4-34% között mozog. Kimutatták, hogy a Ph+ őssejtek kevésbé érzékenyek az MI-re, mint a késői Ph+ progenitorok.

Abban az esetben, ha az IM alkalmazása CP-ben 400 mg/nap dózisban szuboptimális hatást fejt ki, a gyógyszeradag 600-800 mg/napra emelése javasolt, feltéve, hogy az IM-re való rezisztencia nem jár további BCR-rel. -ABL mutációk. A napi 600 mg-os IM bevétel jelentősen hatékonyabb PA és CD esetén. Az IM-re hematológiai és citogenetikai rezisztenciával rendelkező szívelégtelenségben szenvedő betegeknél 400 mg/nap dózis mellett az IM adag napi 800 mg-ra emelése a betegek 65%-ánál CHR-t, 18%-ánál CCyR-t eredményezett.

Az IM használatakor bizonyos komplikációk léphetnek fel:

vérszegénység és/vagy pancitopénia,
- infraorbitális ödéma, ritkán - generalizált ödéma,
- csont- és ízületi fájdalom,

- csökkent kalcium- és foszforszint a vérben,
- a bőr viszketése.

Jelenleg két TKI-gyógyszert tartanak nyilván a CML 2. vonalbeli terápiájaként IM-rezisztencia esetén: a dasatinib és a nilotinib.

A dasatinib (Sprycel) az ABL kinázok inhibitora (összesen kb. 50 kinázt gátolja), és abban különbözik az IM-től, hogy képes megkötni az ABL kináz domén aktív és inaktív (nyitott és zárt) konformációit is, és gátolja az Src családot is. kinázok, köztük az Srk és a Lyn.

Kettős inhibitornak tekinthető. A dasatinib 300-szor aktívabb, mint az IM, és a legtöbb IM-rezisztens mutáns szubklón ellen is aktív, kivéve a T315I klónt és valószínűleg az F317L mutáns klónt. A gyógyszert olyan CML-ben szenvedő betegek kezelésére használják, akik rezisztensek vagy intoleránsak az IM-re. A remissziót ugyanolyan mértékben figyelték meg kinázmutációval rendelkező és nem rendelkező betegeknél, kivéve a T315I mutációkat.

A gyógyszer szövődményeket okozhat, például neutropenia, thrombocytopenia, hányás, hasmenés, gyomor-bélrendszeri vérzés, generalizált ödéma, bőrkiütések, magas vérnyomás, COPD. Izolált betegeknél pleurális és perikardiális folyadékgyülem figyelhető meg. A szövődmények kijavításához szünetet kell tartania a gyógyszer szedésében, diuretikumokat, kortikoszteroidokat és szükség esetén mellkasi kezelést kell felírnia.

A napi egyszeri 100 mg-os adag hatékonysága hasonló a napi kétszer 70 mg-os adaghoz, de jobban tolerálható.

A nilotinib (Tasigna) egy aminopirimidin származék, azaz. az IM módosított származékai, ami megmagyarázza hasonló gátlási spektrumukat (négy TC-t gátolja). A gyógyszer fokozottan képes megkötni a BCR-ABL onkoprotein ATP régióját. 20-50-szer hatékonyabb az IM-re érzékeny leukémiás sejtekkel szemben, mint az IM, és minden olyan IM-rezisztens sejtvonal ellen is aktív, amely az ABL kináz doménben mutációt mutat, kivéve a T315I mutációt és valószínűleg az Y253H mutánst. klón.

Az IM-re rezisztens CP CML-ben szenvedő betegek csoportjában a betegek 71%-ánál CHR-t, 48%-ánál CCyR-t értek el. A teljes 2 éves túlélési arány ebben a csoportban 95% volt. Nem volt különbség a remissziók számában az ABL kináz doménmutációval rendelkező vagy anélküli betegeknél. A gyógyszer FA-ban történő alkalmazásakor egy hónappal a terápia megkezdése után CHR-t az esetek 55%-ában regisztráltak, a teljes túlélés 12 hónap után 82% volt. A CD-fázisban, amikor a kezelést 12 hónapig végezték, a teljes túlélési arány 47% volt.

Bőr viszketés
- székrekedés,
- a májenzimek szintjének emelkedése,
- emelkedett indirekt bilirubin szint,
- bőrkiütések.

A dasatinib esetében a plazmaszint 50%-os csökkenése 3-5 óra, a nilotinib és az IM esetében 15-18 óra. A dasatinib esetében a BCR-ABL fehérje hosszú távú gátlása nem feltétlenül szünteti meg a leukémiás sejteket krónikus mieloid leukémiában. Ezért a hosszú távú kinázgátlás hatékonyságának prevalenciájára vonatkozó posztulátum a CML kezelésében nem vonatkozik a dazatinibra.

Általánosságban elmondható, hogy a dazatinib és a nilotinib megközelítőleg azonos hatást fejt ki azoknál a betegeknél, akiknél az MI-terápia sikertelen volt. Azonban egyikük sem javasolt az N315I mutáns klónnal rendelkező betegek számára.

A bosutinib gyógyszer, amely gátolja az ABL és Srk kinázokat, és ezért kettős kináz inhibitor, klinikai vizsgálatok alatt áll. Aktív a négy kinázdomén közül háromban mutációt hordozó sejtvonalakkal szemben. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a fenti gyógyszerek alkalmazása nem biztosít teljes gyógyulást.

Az imatinib alkalmazása után gyógyszerrezisztencia, intolerancia vagy súlyos szövődmények kialakulása esetén a betegeknek 2. vonalbeli TKI terápiát kell ajánlani;
- a gyógyszer kiválasztását a toxicitás mértéke határozza meg.

Az Allo-HSCT a következőkhöz ajánlott:

T315I mutációk és egyéb mutációk jelenléte,
- a hatás hiánya a TKI-k kezelésében FA-ban és CD-ben,
- a hatás hiánya a 2. terápiavonal TKI-vel történő kezelésében.