• Главная
  •  > 
  • Рекомендации
  •  > 
  • ВИЧ и туберкулез: особенности и методы лечения. ВИЧ и туберкулез – пандемия ХХI века Лечится ли внелегочный туберкулез у вич инфицированных

ВИЧ и туберкулез: особенности и методы лечения. ВИЧ и туберкулез – пандемия ХХI века Лечится ли внелегочный туберкулез у вич инфицированных

Свернуть

ВИЧ (СПИД) остается одной из главных нерешенных проблем цивилизации. От страшной проблемы не застрахован никто. Очень часто заболевание открывает двери другим инфекционным и грибковым заболеваниям. Нередко туберкулез и ВИЧ разрушают здоровье одновременно.

Статистика

Пять с половиной миллионов – именно столько людей на нашей планете одновременно страдают и от ВИЧ, и от туберкулеза. В странах третьего мира около половины (43%) населения с вирусом иммунодефицита заражены туберкулезной палочкой. В России она поразила около трети ВИЧ-инфицированных. В Европе статистика чуть получше. Там туберкулезом болеет 10% страдающих иммунодефицитом.

Больные с ВИЧ страдают от этой тяжелой инфекционной патологии в 25-30 раз чаще остальных. Ежегодно туберкулезом заболевает 10 процентов ВИЧ-инфицированных. В то же время всего 5% тех, у кого нет иммунодефицита, рискуют в течение своей жизни заразиться туберкулезом.

ВИЧ и туберкулез – проблема молодых мужчин. Более 90% заболевших этим страшным тандемом являются представителями сильного пола. В приблизительно половине случаев им еще нет 30.

Первичное заражение туберкулезом

Обычно туберкулез поражает тех, у кого ВИЧ уже начал переходить в СПИД. Таким людям часто достаточно просто один раз пообщаться с зараженным палочкой Коха, чтобы самим ее подхватить. Туберкулезный патоген передается не только вместе со спермой или кровью, но и через слюну, горловую слизь и мокроту. Поэтому к развитию заболевания может привести даже обычный поцелуй или разговор с больным (особенно если тот кашляет).

Одновременное заражение туберкулезом и ВИЧ

Получить такой «подарок» можно от сексуального партнера, который является носителем обеих инфекций.

Развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита (СПИДе)

У больных СПИДом туберкулез развивается злокачественно. Болезнь обычно принимает распространенную форму, очень быстро прогрессирует.

Что такое CD4+?

Анализ CD4+ клетки помогает определить, сколько лейкоцитов находится в одном мм 3 крови. Этот показатель может многое рассказать о состоянии иммунной системы. Он поведает о том, как далеко продвинулся ВИЧ, как близко заболевание подошло к опасной черте, за которой начинается СПИД. Благодаря анализу СD4+ станет ясно, какова опасность появления туберкулеза и других оппортунистических инфекционных заболеваний. Анализ также поможет определить, когда нужно начинать антиретровирусную терапию.

CD4 + клетки медики еще называют иммунным статусом. В крови здорового человека этих клеток приблизительно 600-2000 на кл/мл. ВИЧ вносит в этот показатель серьезные коррективы:

  • через несколько недель после заражения количество клеток CD4 существенно снижается;
  • затем иммунная система «просыпается», начинает сопротивляться, и CD4 возрастает. Через 3-5 месяцев происходит стабилизация, однако иммунный статус никогда не достигает уровня, который был до заражения ВИЧ;
  • дальше с каждым годом СD4 снижается приблизительно на 50-70 клеток на мм 3 . У каждого человека скорость их потери отличается в зависимости от возраста, образа жизни и других индивидуальных особенностей. Если не принимать лекарства, иммунный статус будет снижаться существенно быстрее.

Анализ на СD4+клетки необходимо делать каждые 4-6 месяцев. Если иммунный статус снижается очень быстро, проверять его следует чаще (раз в 1-2 месяца).

Симптомы и признаки

Главные симптомы туберкулеза у людей с ВИЧ:

  • серьезные проблемы с кишечником и желудком – тяжелые диареи, сильные запоры (вплоть до непроходимости), вздутие и спастические боли;
  • резкое похудение – потеря 10-12% массы тела;
  • сильный кашель – его приступы посещают несколько недель подряд. Кашель резистентен, очень плохо лечится;
  • боли и тяжесть в районе грудной клетки;
  • сильное увеличение и уплотнение лимфатических узлов. После инфицирования туберкулезной палочкой они постепенно становятся бугристыми и начинают вызывать боль при надавливании;
  • жар, озноб и сильная потливость во время сна;
  • отхаркивание кровью (особенно когда ВИЧ уже перешел в СПИД);
  • плохой чуткий сон, частые преждевременные пробуждения в холодном поту;
  • появление свища в районе бронхов – патология развивается на поздних стадиях синдрома иммунодефицита;
  • упадок сил, апатия, снижение работоспособности;
  • депрессивное состояние и повышенная тревожность.

Также существует опасность внутренних кровотечений из-за сильных повреждений кровеносных сосудов.

Все эти признаки сходны с клинической картиной больных, у которых туберкулез легких находится на поздних стадиях.

Варианты диагностики

Сразу после обнаружения вируса иммунодефицита, нужно установить, к какой «туберкулезной» группе риска относится его носитель. То есть, насколько у него высока вероятность заразиться туберкулезом. Эта информация подскажет фтизиатру правильную стратегию профилактики и лечения.

Чтобы выявить туберкулез, а также стадию, на какой заболевание находится, фтизиатр сперва:

  • выясняет все детали анамнеза – когда симптомы появились, когда именно больной контактировал с возможным носителем туберкулезной палочки;
  • осматривает места, где возникли болевые ощущения, проверяет состояние лимфоузлов;
  • тестирует мочу и кровь;
  • направляет на туберкулиновую пробу.

Если признаки заболевания обнаружены, пациент:

  • проходит рентгенографию легких и прочих органов, расположенных в грудной клетке. Такое исследование помогает выявить, где конкретно туберкулез локализован, а также определить, нет ли у пациента других схожих заболеваний;
  • микроскопический анализ образца мокроты. Производится, чтобы определить точный тип патогена, а также то, насколько он поддается лечению тем или иным препаратом;
  • анализ ИФА – чтобы определить, какие антигены и антитела произвел организм для борьбы с туберкулезом, а также как далеко зашла инфекция.

При подозрении, что болезнь поразила селезенку, печень, кожу или лимфоузлы, врач назначит их биопсию.

Отдельные этапы диагностики, возможно, придется проходить повторно. Особенно, если пациент находится на последних термальных стадиях иммунодефицита. Тогда туберкулезную палочку не так просто обнаружить, часты случаи ложноотрицательных результатов анализов. Диагностика может ввести в заблуждение также и тогда, когда больной только-только заболевание подхватил, и в его организме еще не успели образоваться антитела к туберкулезному патогену.

Все ВИЧ-инфицированные должны регулярно проверять состояние своей грудной клетки – риск заболеть туберкулезом и другими патологиями органов дыхания у них очень велик. Людям с иммунодефицитом следует как можно чаще (не реже одного раза в 6 месяцев) делать флюорографию органов грудной клетки. Это поможет обнаружить туберкулез в самом начале развития патологии.

Методы лечения

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лечат очень интенсивно. Больным приходится принимать огромное количество лекарств.

Химиотерапия

Врачи обычно используют насыщенную «агрессивную» терапию. Они назначают прием:

  • противогрибковых препаратов;
  • антиконвульсантов;
  • сильнодействующих антибиотиков Рифампицина и Рифабутина.

Эти препараты обладают серьезной «побочкой», могут привести к лекарственному гепатиту, заболеваниям нервной системы и другим осложнениям. Применять их следует под наблюдением врача.

Плохо поддающиеся терапии резистентную и мультирезистентную формы туберкулеза лечат только в стационаре. От мультирезистентной патологии врач выписывает:

  • кларитромицин;
  • капреомицин;
  • амикацин;
  • канамицин.

Химиотерапия считается эффективным средством борьбы с опасными патологиями. Этот способ лечения учитывает все особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусные препараты

Также в определенных ситуациях не обойтись и без стандартных антиретровирусных препаратов:

  • нуклеозидных или ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы;
  • ингибиторов протеазы.

Комбинирование химиотерапии с приемами антиретровирусов чревато многими осложнениями. Поэтому такой курс лечения назначают не всегда, а в зависимости от количества CD4 + лимфоциты:

  1. Если это количество превышают 350, вполне можно обойтись одной химиотерапией.
  2. Если CD4 равен 200-350, антиретровирусы предписывают только в конце химиотерапии, чья активная «непрофилактическая» фаза обычно длится несколько месяцев.
  3. Если CD4 не достигает 200, химиотерапию следует сочетать с приемом антиретровирусных препаратов.

Химиотерапию применяют и в профилактических целях сразу после обнаружения иммунодефицита, чтобы оградить ВИЧ больного от туберкулеза и прочих инфекционных патологий. В дальнейшем же все ограничивается регулярным посещением врача-фтизиатра.

Продолжительность жизни

Сколько живут пациенты, страдающих от этих двух патологий, определяется:

Медицинская статистика неутешительна. Продолжительность жизни пациентов с обоими заболеваниями вдвое ниже, чем у людей, которые страдают только от одной ВИЧ-инфекции.

Когда патология доходит до стадии СПИДа, терапевтическое лечение становится малоэффективным. Чаще всего все заканчивается очень тяжелыми осложнениями и летальным исходом.

Чем раньше поставлен диагноз, тем дольше проживет пациент. Поэтому ВИЧ-инфицированным очень важно регулярно проходить рентген-обследование. Также необходима профилактика туберкулеза. С ее особенностями знакомит доктор.

Больному очень важно правильно питаться. Также придется забыть о вредных привычках. Это улучшает прогноз течения заболеваний.

Вывод

Туберкулез и ВИЧ-инфекция – очень опасный тандем. Чтобы не допустить его появления, необходимо регулярно посещать фтизиатра, сдавать анализы и делать флюорографию. Лечение туберкулеза, осложненного ВИЧ-инфекцией, дело непростое, но реальное.

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Туберкулез у ВИЧ-положительных

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель туберкулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год. Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Как передается туберкулез

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Симптомы туберкулеза

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

  • Затрудненное дыхание.
  • Резкая потеря веса.
  • Повышенная температура и лихорадочное состояние.
  • Повышенная ночная потливость.
  • Сильная хроническая усталость.
  • Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Диагностика туберкулеза

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Лечение латентного туберкулеза

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

  • Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
  • Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
  • Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Лечение активного туберкулеза

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Существуют две фазы лечения туберкулеза. Интенсивная первая фазы должна избавить организм от инфекции, затем начинается продолжительная вторая фаза, которая должна гарантировать исчезновение инфекции. Людям, ранее не лечившимся от туберкулеза, обычно рекомендуется двухмесячный курс изониазида по 4-6 мг/кг в день, рифампицина по 8-12 мг/кг в день, пиразинамида по 20-30 мг/кг в день и этамбутола по 15-20 мг/кг в день.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

  • Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
  • Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Лечение внелегочного туберкулеза

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Мультирезистентный туберкулез

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

Иммунный воспалительный синдром

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

Рассказать знакомым:

На сегодняшний день туберкулёз и ВИЧ являются одними из наиболее распространённых заболеваний среди населения, которые требуют обязательной терапии. Это поможет улучшить качество жизни, а в первом случае - полностью излечечиться. Поэтому каждый должен знать основные признаки этих болезней, чтобы своевременно провести диагностику и приступить к их устранению.

ВИЧ и туберкулёз вместе протекают в достаточно агрессивной форме, так как на фоне иммунодефицита происходит стремительное развитие осложнений со стороны практически всех внутренних органов. В данном случае имеется ряд особенностей, которые рассмотрим дальше.

Если у пациента выявляется злокачественное течение туберкулёза, ВИЧ (СПИД) обязательно подозревается врачом и для его подтверждения проводятся соответствующие анализы. Одновременно и больные СПИДом рассматриваются, как возможные носители микобактерий.

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных может протекать согласно следующим вариантам:

  • Туберкулёз и ВИЧ-инфекция проникли в организм одномоментно.
  • Патология лёгких возникла на фоне уже имеющегося иммунодефицита.
  • Вирус иммунодефицита проник в организм, заражённый микобактериями раньше.

Пациенты, попадающие в первую категорию, подвергаются наибольшему риску, так как у них болезни протекают стремительно и за короткий промежуток времени могут привести к непоправимым состояниям.

Чтобы не допустить развития тяжёлых состояний, следует рассмотреть, можно ли вылечить туберкулёз при ВИЧ-инфекции, а также основные признаки этих патологий.

Причины развития туберкулёза на фоне ВИЧ

Вирус иммунодефицита проникает в организм через заражённые биологические жидкости, это может быть кровь, сперма, также частицы возбудителя инфекции содержатся в моче, грудном молоке больного.

Хотя туберкулёз и СПИД имеют совершенно разные пути инфицирования, заразится ими можно и одномоментно. А всё потому, что первый передаётся воздушно-капельным путём, и чтобы микобактерия проникла в организм, необязательно вступать в половые сношения или пользоваться одной иглой, как это часто бывает у наркоманов. Достаточно просто находиться в близком контакте с источником туберкулёза лёгких. При ВИЧ он несомненно начнёт сразу же размножаться и провоцировать возникновение соответствующей симптоматики, ведь из-за сниженного иммунитета организм не в состоянии справиться с возбудителем.

Формы туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Заболевание на фоне иммунодефицита может протекать в таких формах:

  • Латентная . В данном случае микобактерии размножаются в организме заражённого человека, однако выраженная симптоматика со стороны внутренних органов отсутствует. Такая форма является распространённой.
  • Активная . Такое течение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных встречается гораздо чаще. При этом происходит стремительное размножение микобактерий, наблюдаются выраженные симптомы патологии. Возбудители выделяются во внешнюю среду, что повышает риск распространения на окружающих.

При СПИДе данное заболевание быстро переходит из латентной в активную форму. Причиной тому могут послужить следующие факторы:

  • Возраст больного старше 65 лет или дети младше 5.
  • Несбалансированное питание.
  • Беременность.
  • Наличие вредных привычек, в частности, наркомания, алкоголизм.

В последнем случае туберкулёз, ВИЧ и гепатит зачастую протекают вместе, так как он возникает не только из-за сниженного иммунитета, но и на фоне системного токсического влияния на гепатоциты алкоголя и наркотических веществ.

Клиническая картина

Симптомы и признаки туберкулёза при ВИЧ в большинстве случаев не отличаются от типичного течения этой болезни у пациентов, не страдающих иммунодефицитом. Однако их выраженность определяется степенью запущенности процесса и периодов заражения.

При туберкулёзе лёгких и ВИЧ клиника зависит от очерёдности заражения данными заболеваниями. Первый протекает в злокачественной форме, если развивается в организме, страдающем иммунодефицитом. Чем менее устойчив клеточный иммунитет, тем более выраженными будут признаки недуга и не благоприятнее прогноз.

  • Как правило, наблюдаются следующие симптомы:
  • Лихорадка, повышенная потливость, особенно в ночное время.
  • Слабость, снижение работоспособности.
  • Кашель, который не проходит более 21 дня и не поддаётся лечению традиционными способами.
  • Нарушение работы органов пищеварения.
  • Кахексия (сильное исхудание). Пациенты сбрасывают около 10-20 кг, как правило, не менее 10% от массы тела, которая была до начала болезни.
  • В запущенных случаях наблюдается кровохарканье.
  • Боль в груди.

Кроме поражения лёгких, может наблюдаться туберкулёз лимфоузлов у ВИЧ-инфицированных. При этом они становятся достаточно плотными, их тяжело сместить хотя бы на несколько миллиметров при пальпации. На ощупь бугристые, увеличенные в размерах.

ВИЧ, туберкулёз и гепатит С также могут развиваться одновременно, так как первый поражает не только лёгкие, но и любые другие внутренние органы. Среди них печень, селезёнка, ногти, кожа, кости, половые органы. Выработка антител к ВИЧ при внелёгочном туберкулёзе происходит точно по такой же схеме.

Как протекает туберкулёз у ВИЧ-инфицированных детей?

Ребёнок нередко заражается этими заболеваниями от матери ещё в процессе вынашивания или в ходе родов. Подобное возможно, если женщина болела до наступления беременности или заразилась после её наступления.

Дети, рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей, обязательно разобщаются сразу же после родов, чтобы снизить вероятность заражения, если этого ещё не произошло. ВИЧ и туберкулёз у детей протекает примерно с такой же симптоматикой, однако незрелому организму очень тяжело бороться с возбудителями. При этом отмечается снижение массы тела и восстанавливается она достаточно долго.

Если малыш не контактировал с матерью, проводится вакцинация БЦЖ. Когда её сделать невозможно, назначается профилактический курс химиотерапии. Это же касается и детей, которые были в контакте с инфицированной мамой. В данном случае БЦЖ противопоказана.

Если малыш контактировал с больной мамой, то ему показано диспансерное наблюдение, так как риск развития болезни, вызванной микобактериями, достаточно высок.

Диагностика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Выявить патологию при иммунодефиците возможно при помощи стандартных исследований, которые применяются в подобных случаях. Как правило, используют:

  • Сбор анамнеза: выясняется длительность симптоматики, её выраженность, наличие контакта с источником инфекции.
  • Объективный осмотр. Позволяет определить локализацию боли, состояние лимфатических узлов.
  • Клиническое исследование крови, мочи. Используется с целью обнаружения следов возбудителей.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Показывает локализацию патологического процесса, позволяет провести дифференциальную диагностику с иными заболеваниями со схожей симптоматикой.
  • Микроскопия мокроты, посев на питательную среду. Применяется для установления типа возбудителя и его устойчивости к определённым группам препаратов.
  • ИФА. Позволяет определить антигены и антитела к патологии.

Также может назначаться биопсия определённых органов, таких как печень, селезёнка, лимфатические узлы, кожа. Это проводится в случаях, когда речь идёт о внелегочной форме патологии.

Иногда некоторые из вышеуказанных анализов необходимо провести несколько раз. Объясняется это тем, что при вторичной форме СПИДа возможен ложноотрицательный результат. Также подобное возможно и в начальной стадии болезни, когда симптоматика не выражена, а антитела ещё не успели выработаться и распространиться по организму.

Кроме того, все пациенты, страдающие ВИЧ, должны регулярно проходить скрининговые осмотры, заключающиеся в проведении флюорографии грудной клетки. Это поможет выявить патологию на ранней стадии и своевременно заняться лечением туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Методы лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Терапевтические мероприятия назначаются больным сразу после подтверждения диагноза. Стоит быть готовым к тому, что они займут достаточно большой период, который длится не менее полугода. Однако при агрессивном течении, как это бывает на фоне иммунодефицита, лечение ВИЧ-больных туберкулёзом может занять вплоть до 2 лет.

Непосредственно лечение ВИЧ и туберкулёза предусматривает приём противотуберкулёзных препаратов и антиретровирусной терапии. Первые включают такие медикаменты:

  • Изониазид, стрептомицин. Препараты назначаются на любом этапе лечения.
  • Рифампицин, паразинамид. Используются как основная противотуберкулёзная терапия при ВИЧ после 2 месяцев употребления вышеуказанных медикаментов.

При ВИЧ химиопрофилактика туберкулёза, а также его лечение проводится преимущественно рифампицином и рифабутином. Для получения наилучшего результата в большинстве случаев данные лекарства назначаются одновременно. Дозировку должен определять только врач, так как они обладают массой реакций и имеют противопоказания.

ВИЧ ассоциированный туберкулёз требует также и антиретровирусной терапии, только так можно полностью справиться с патологией. Она проводится с такими целями:

  • Улучшение качества жизни, а также её продление.
  • Снижение вероятности распространения вируса.
  • Уменьшение риска возникновения вторичных проявлений туберкулёза, СПИДа и рака, который часто развивается на фоне этих двух болезней.

Терапия СПИДа и туберкулёза лёгких или иных органов предусматривает употребление огромного числа токсичных медикаментов. Чтобы снизить вероятность развития осложнений, следует правильно питаться, принимать лекарства после еды.

Химиопрофилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных позволяет полностью излечиться от заболевания, не смотря на сниженный иммунитет.

Кроме приёма медикаментов, в доме, где проживает пациент, проводится дезинфекция против туберкулёза ВИЧ, которая поможет предупредить заражение иных членов семьи, а также развитие рецидива.

Прогноз при туберкулёзе и ВИЧ

Многих пациентов интересует вопрос о продолжительности жизни при туберкулёзе и ВИЧ-инфекции. Она зависит от многих факторов, прежде всего от запущенности патологии и наличия вторичных поражений внутренних органов, которые можно увидеть на фото. Прогноз при ВИЧ и туберкулёзе лёгких зависит от уровня CD4, чем они ниже, тем скорее наступит летальный исход.

Стоит отметить, что при терминальной стадии СПИДа любая терапия не приносит желаемого результата.

При туберкулёзе лёгких и ВИЧ, инвалидность оформляется по результатам исследований, если они показывают, что пациент полностью утратил жизненно необходимые функции и не может самостоятельно за собой ухаживать.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Стоит помнить, что профилактика туберкулёза при ВИЧ должна быть на первом месте у каждого пациента. Она предусматривает своевременное проведение вакцинации БЦЖ, это актуально для детей. Однако, если малыш уже заразился иммунодефицитом, подобная манипуляция противопоказана, так как это может спровоцировать развитие вторичных патологий.

Также необходимо соблюдать правила личной гигиены, обязательно тщательно мыть руки после посещения общественных мест. Именно там зачастую удаётся подцепить микобактерии.

Если у человека уже имеется СПИД, важно придерживаться антиретровирусной терапии и строго следовать указаниям врача, чтобы снизить вероятность заражения различными инфекциями.

Туберкулёз и СПИД, профилактика которых не так уж и сложна, зачастую протекают вместе, тем самым усложняя состояние пациентов. Чтобы подобного не случилось, рекомендуется не пренебрегать советами врачей и употреблять все прописанные медикаменты, ведь на фоне ослабленного иммунитета любая инфекция может стать фатальной.

Вирус иммунодефицита человека и туберкулёз входят в число наиболее страшных и опасных заболеваний.

В совокупности эти патологии могут нанести большой, а иногда непоправимый урон всему организму. По статистике каждый год 10-15% населения с ВИЧ-инфекцией заражаются туберкулёзом.

ВИЧ инфекция и туберкулез вместе

Иммунная система ВИЧ-инфицированного человека очень ослаблена, поэтому его организм больше других подвержен различным заболеваниям, в том числе и туберкулезу.

Известно, что туберкулёзная палочка может на протяжении долгих лет находиться в спящем состоянии, но как только появляются благоприятные условия, например, ВИЧ, начинает стремительно размножаться. Туберкулёз в сочетании с ВИЧ опасен тем, что поражает не только лёгкие, но и другие органы.

Ранняя диагностика зачастую невозможна из-за психологических факторов. Нередко больные, посещая фтизиатра, скрывают свой ВИЧ-статус , тем самым сбивая врача с постановки правильного диагноза. Симптомы заболевания у носителей ВИЧ проявляются обычно лишь на поздних стадиях, причем привычного кровохаркания может и не быть.

Справка! По статистике причина летального исхода у 40% людей с ВИЧ - туберкулёз.

Сколько живут с диагнозом?

Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного больного с туберкулезом может составлять 20 и даже 30 лет , при условии того, что пациент следует всем предписаниям врача и не принимает наркотики. Если же человек не лечится, вдобавок продолжает употреблять наркотические средства, то срок его жизни сокращается до 6-8 месяцев.

Можно ли вылечить туберкулёз при ВИЧ

Избавиться от болезни можно только с помощью довольно серьезной и длительной терапии. Если ВИЧ протекает в агрессивной форме, борьба с туберкулезом может продолжаться два года и дольше.

При раннем выявлении этого заболевания прогноз будет более обнадеживающим , однако процесс лечения все равно может затянуться на долгие месяцы.

Принципы лечения

Если у ВИЧ-инфицированного обнаружен туберкулёз, то целесообразнее всего применять комплексные меры борьбы с двумя заболеваниями сразу.

Особенности терапии

Лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции обычно включает два этапа:

  1. Уничтожение возбудителя туберкулеза . Если терапия проведена правильно и пациент неукоснительно выполнял все рекомендации врача, то должен наблюдаться положительный эффект. Об этом расскажут клинические исследования: при успешном лечении в мокроте больного будут отсутствовать микробактерии, значительно улучшится общее состояние организма. Это позволит перейти к следующему мероприятию.
  2. Второй этап - это непосредственно закрепление полученного результата.

Стоит отметить, что в большинстве случаев первая фаза длится около шести месяцев, в то время как поддерживающая терапия может растянуться на несколько лет.

Медикаменты

Для борьбы с туберкулёзом и ВИЧ в совокупности врач обычно назначает Рифампицин, Рифабутин, Изониазид и Пиразинамид, а также противомикробные препараты и антиконвульсанты.

Специалист должен следить за эффективностью лечения, чтобы при необходимости увеличивать или уменьшать дозировку назначенных лекарств.

Если терапия туберкулеза не приносит должного результата, и через некоторое время после ее начала не наблюдается никакой положительной динамики, то все дальнейшие действия проводятся в условиях стационара под постоянным наблюдением медицинского персонала в изолированном помещении. В данном случае прописываются такие средства, как Канамицин, Амикацин, Кларитромицин, Каприомицин.

Важно! Все препараты от туберкулеза должны назначаться только специалистом, заниматься самолечением при таких патологиях строго запрещено. Малейшее промедление или неправильно подобранная схема лечения чреваты очень серьёзными последствиями вплоть до летального исхода.

Вам также будет интересно:

Какие помогают лекарства и как ими лечиться

Основная терапия - это непрерывный ежедневный прием противотуберкулезных медикаментов. Обычно лечение во время лечения комбинируют 4-5 препаратов I ряда против туберкулеза: Изониазид (Н), Рифампицин (R), Стрептомицин (S), Пиразинамид (Z), Этамбутол (E).

Фото 1. Противотуберкулезное средство Этамбунол, 400 мг, 50 таблеток, от производителя ПАО «Борщаговский ХФЗ».

Лечение проводится в два этапа:

  • интенсивный - 2 месяца , включает комплекс мер по предотвращению появления мульти- и полирезистентных штаммов МБТ;
  • поддерживающий - продолжается еще 4 месяца.

Туберкулез костей лечится 9 месяцев , мочевыводящей системы - 10 месяцев, а туберкулезный менингит - 12 месяцев .

Внимание! Важно помнить о том, что вылечиться - это ещё не значит избавиться от заболевания навсегда. При таких сложных и опасных патологиях постоянно существует риск рецидива . В связи с этим очень важно строго следовать всем рекомендациям врача не только во время лечения, но и после него.

Побочные действия. От чего зависит продолжительность жизни

Любые лекарственные средства имеют ряд побочных действий, на которые следует обращать внимание перед началом лечения туберкулеза. Так, при употреблении Изониазида могут наблюдаться головные боли, головокружения, парестезии, периферическая нейропатия.

При сильном воздействии Изониазида на ЦНС возможно заменить данный препарат на Феназид. Длительный приём Пиразинамида и Рифампицина грозит развитием лекарственного гепатита . При лечении туберкулеза Пиразинамидом часто наблюдается тошнота, рвота, аллергические реакции.

Фото 2. Препарат для лечения туберкулеза Пиразинамид, 0,5 г, 100 таблеток, от производителя «Valenta».

Срок жизни пациента, заразившегося туберкулёзом при наличии ВИЧ-инфекции, зависит от того, насколько рано было диагностировано заболевание, и как точно больной выполнял все рекомендации врача.

Особенное внимание следует уделить факторам, которые могут спровоцировать развитие туберкулёза.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокаче- ственно, имеет склонность к и прогрессированию вслед- ствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с и прогрессирующим тубер-

кулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обсле­дования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следу­ет рассматривать как потенциальных больных туберкулезом. Эпидемия

ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выра­жается в скорости прогрессирования клинически выраженного тубер­кулеза лиц, ранее инфицированных МВТ.

Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1 -первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных боль-

                    Одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

                    Развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммуноде-

фицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них еже- годная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превыша- ет 5% на протяжении всей жизни. В странах с высокой инфицированно- стью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются так- же и В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным пу­тем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, кото­рый реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении нар­котиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи). Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, пе­редаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) про­цент выгавленгтых случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный чело­век на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент пер­вичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется анти­телами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концент­рации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую

Глава

гическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономер­ность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактив-ности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточно­го иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирова­ние специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происхо­дить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повтор­ному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реак­тивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются сле­дующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается ко­личество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле­мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; чис­ло макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым не- крозом с большим числом с очень слабо выраженными экссуда- тивно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии При развитии туберкулеза

у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выбро­са этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно на­личие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются мас­сивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и вне-легочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легоч­ных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склон­ны рассматривать как один из признаков СПИДа.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркули­рует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни про­гнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается рез­кое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение фун­кциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессиро-вание туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к ле­тальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихо­радка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмы­шечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо сме­щающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зави­сит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генера­лизованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются сла­бость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значитель­ное похудание больного, потеря массы тела составлять 10-20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати­ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицирова­лись ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает­ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не от­личаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преиму­щественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильт-ративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, по­этому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови

(до 200 в 1 мм 3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих слу­чаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как прояв­ление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и от­носительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При пора­жении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют ти­пичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (мили-арный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатичес­кие узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрица­тельных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, ме-зентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мыш­цах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специ­фических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При выявляется глубокое поражение иммунной системы при

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпа­ний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и об­разованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно ре­же поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких об­наруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным счи­тается значительно более частое развитие туберкулезной микобактерие-мии, которая у больных С П И Д ом осложняется септическим шоком с на­рушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обсле­дования, состоящего из:

                    изучения жалоб и анамнеза пациента;

                    объективного обследования;

                    анализов крови и мочи;

                    рентгенографии органов грудной клетки;

                    трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по­сева на питательные среды;

                    оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕППД -Л;

ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов. Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии

вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот пе- риод диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число боль- ных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются Однако необходимо учитывать, что в этот

период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в перифери­ческой крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных ту­беркулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят био­псии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и дру­гих органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатом ческом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пони­жения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом об­разовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и анти- генов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду им- муносупрессии и анергии к больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев КТ.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфици­рованных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное на­значение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста­новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашед­шими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера­пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

                    больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;

                    больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце ин­тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;

                    больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкуле­зом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2-3 мес полу­чают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, ри-фампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как инги- биторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин - синтетический аналог ри- фампицина. Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, по- этому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид - препа- рат из группы не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости проводят коррек-

цию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Воз­можно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини­

ко-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изо-ниазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекраще­ния бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а так­же рецидивов туберкулеза, вызванного множественноустойчивыми штаммами М БТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18-22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К ЧАСТИ II

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

1. Отечественная клиническая классификация туберкулеза создана на основе:

а) патогенеза заболевания;

б) морфологических проявлений заболевания;

в) клинических проявлений заболевания;

г) рентгенологической картины заболевания;

д) всего вышеперечисленного.

2. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у детей:

а) рентгенотомографический;

б) бактериоскопический;

в) бактериологический;

г) туберкулинодиагностика;

д) биологический.

3. Форма туберкулеза, для которой характерно развитие воспалитель- ных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лим- фатических узлах:

а) очаговый туберкулез легких;

б) первичный туберкулезный комплекс;

в) инфильтративный туберкулез легких;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4. Группа внутригрудных лимфатических узлов, расположенных в об- ласти корня легкого:

а) паратрахеальные;

б) трахеобронхиальные;

в) бифукрационные;

г) бронхопульмональные.

5. Притупление перкуторного звука при тишайшей перкуссии по ос- тистым отросткам грудных позвонков снизу вверх называется сим- птомом:

б) д"Эспина;

в) Видергоффера;

г) Франка;

д) Филатова.

6. Форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся в структуре за- болевания у детей:

а) первичный туберкулезный комплекс;

б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

в) туберкулезный плеврит;

г) туберкулезная интоксикация;

д) диссеминированный туберкулез.

7. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие двух- сторонних очаговых изменений в легочной ткани:

а) очаговый туберкулез;

б) диссеминированный туберкулез;

в) инфильтративный туберкулез;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез;

д) туберкулезный плеврит.

8. Мелкоочаговый диссеминированный генерализованный процесс называют:

а) альвеолярным;

б) бронхолобулярным;

в) милиарным;

г) ацинарным;

д) казеозным.

9. Наиболее типичный генез развития милиарного туберкулеза легких:

а) лимфогенный;

б) гематогенный;

в) бронхогенный;

г) контактный;

д) аэрогенный.

10. Развитие диссеминированного туберкулеза легких чаще всего соче­тается с поражением:

а) гортани;

б) печени;

в) сердечной мышцы;

г) селезенки; д)

По клиническому течению милиарного туберкулеза выделяют сле­дующие формы:

а) подострую и хроническую;

б) кавернозную, туморозную и цирротическую;

в) диффузную и локальную;

г) легочную, тифоидную и менингеальную;

д) очаговую и инфильтративную.

12. Наибольшая летальность при диссеминированном туберкулезе лег- ких наблюдается при:

а) тифоидном варианте течения;

б) менингеальном варианте течения;

в) легочном варианте течения;

г) подостром течении;

д) хроническом течении.

13. Дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза про- водят с:

а) хронической туберкулезной интоксикацией;

б) хроническим бронхитом;

в) болезнью Верльгофа;

г) брюшным тифом;

д) аспергиллезом.

14. Заподозрить наличие у больного туберкулеза легких врач общей ле- чебной сети может на основании:

а) жалоб больного;

б) данных объективного обследования больного;

в) общего анализа крови;

г) данных анализа мочи;

д) данных бактериоскопического исследования мокроты.

15. Рентгенологическая картина мягкоочагового туберкулеза легких ха­рактеризуется:

а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого;

д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре на уровне 4-го ребра.

16. Рентгенологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза лег- ких характеризуется:

а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в об- ласти верхушки легкого;

б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого;

в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра;

г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям;

д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре.

17. Наиболее частый исход мягкоочаговой формы туберкулеза легких при благоприятном обратном развитии:

а) переход в кавернозную форму туберкулеза легких;

б) переход в туберкулез легких;

в) трансформация в цирротический туберкулез легких;

г) трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких;

д) переход в диссеминированный туберкулез легких.

18. Наиболее вероятный исход очагового туберкулеза легких при его прогрессирующем течении является переход в:

а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

б) цирротический туберкулез легких;

в) туберкулему;

г) кавернозную форму туберкулеза легких;

д) инфильтративный туберкулез легких.

19. Рентгенологическая картина облаковидного инфильтрата характе- ризуется наличием:

г) затемнения средней или. повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;

д) большого количества казеозных фокусов сливного характе- ра, на фоне которых определяются множественные полос- ти, распада.

20. Рентгенологическая картина туберкулеза легких типа лобита харак- теризуется наличием:

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основа- нием, на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывчатый верхне-медиальный контур, в форме треу- гольника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно­го характера, на фоне которых определяются множествен­ные каверны.

21. Рентгенологическая картина круглого инфильтрата характеризует- ся наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый контур, в форме треуголь- ника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

22. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза типа перисциссурита характеризуется наличием:

б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур, в форме треуголь- ника;

23. Рентгенологическая картина бронхолобулярного инфильтративно- го туберкулеза характеризуется наличием:

а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент;

б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны.

24. Инфильтрат с патоморфологической точки зрения представляет из себя:

а) участок деструкции легкого;

б) очаг казеоза с зоной эпителиоидн^гх клеток Пирогова-Лан- гханса и перифокальном воспалением вокруг;

в) необратимую фибротизацию легочной паренхимы;

г) скопление жидкости в междолевой плевральной полости;

д) множественный очаговый казеозный некроз легкого.

25. Рентгенологическая картина, казеозной пневмонии характеризует- ся наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника;

г) затемнения, занимающего всю долю легкого;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада.

26. Отрицательная реакция на туберкулин у больных с казеозной пнев- монией является:

а) признаком хорошей переносимости препаратов;

б) хорошим прогностическим признаком;

в) плохим прогностическим признаком;

г) основанием для смены диагноза;

д) свидетельством отсутствия БЦЖ в детстве.

27. Заболевание с выраженной интоксикацией и высокой температу- рой при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л характер- но для:

а) первичного туберкулезного комплекса;

б) казеозной пневмонии;

в) острого диссеминированного туберкулеза;

г) фибринозного плеврита;

д) фиброзно-кавернозного туберкулеза.

28. Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с:

а) крупозной пневмонией;

б) инфильтративным туберкулезом легких;

в) экссудативным плевритом;

г) первичным туберкулезным комплексом;

д) туберкулезным бронхоаденитом.

29. Формирование туберкулем чаще всего наблюдается у лиц с:

а) высокой вероятностью ВИЧ-инфицирования;

б) высокой естественной сопротивляемостью организма;

в) невысокой сопротивляемостью и отсутствием иммунитета;

г) неадекватным назначением глюкокортикоидов;

д) длительным приемом цитостатиков.

30. К основным методам выявления туберкулем относятся:

а) сбор данных анамнеза;

б) данные клинического объективного обследования боль- ного;

в) данные лабораторных методов исследования;

г) результаты флюорографического обследования;

д) результаты трахеобронхоскопического исследования.

31. Избежать оперативного вмешательства при лечении туберкулемы может помочь назначение:

а) глюкокортикоидов;

б) гамма-глобулинов;

в) интерферона;

г) лидазы, туберкулина, пирогенала;

д) тимолина, декариса.

32. Наибольшей стабильностью и бессимптомностью течения отли- чается:

а) инфильтративный туберкулез легких;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

в) диссеминированный туберкулез легких;

г) туберкулема;

д) экссудативный плеврит.

33. Одним из методов лечения туберкулем является:

а) наложение искусственного пневмоторакса;

б) дренирование плевральной полости;

в) метод предельных концентраций препаратов;

г) наложение искусственного пневмоперитонеума;

д) резекция легкого.

34. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие изоли- рованного полостного образования:

а) диссеминированный туберкулез легких в фазе распада;

б) инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;

в) кавернозный туберкулез легких;

г) очаговый туберкулез легких в фазе распада;

д) фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

35. На рентгенограмме кавернозный туберкулез выглядит в виде:

а) фокусной тени;

б) группы очагов;

в) тотального затемнения;

г) линейной тени;

д) кольцевидной тени.

36. Для кавернозного туберкулеза легких характерны рентгенологичес- кие признаки в виде замкнутой кольцевидной тени на фоне:

а) неизмененной легочной ткани с отводящей дорожкой лим- фангоита по направлению к корню легкого;

б) выраженных воспалительных изменений легочной ткани;

в) большого количества очагов сливного характера;

г) выраженных фиброзных изменений ткани легкого;

д) массивных плевральных сращений.

37. К быстрому увеличению каверны в объеме приводит:

а) прогрессирование туберкулеза;

б) нарушение дренажной функции бронха;

в) нарушение кровообращения в окружающей ткани легкого;

г) образование бронхоплеврального свища;

д) истончение стенки полости.

38. Кавернозный туберкулез может сформироваться из:

а) первичного туберкулезного комплекса с распадом;

б) прогрессирующей туберкулемы;

в) инфильтративного туберкулеза легких с распадом;

г) диссеминированного туберкулеза легких с распадом;

д) всех перечисленных форм.

39. Повысить эффективность лечения больных с кавернозным тубер- кулезом легких можно:

а) назначением курса гормональной терапии;

б) применением ультразвуковой терапии;

в) назначением лидазы или пирогенала;

г) наложением пневмоторакса или пневмоперитонеума;

д) назначением антибиотиков широкого спектра действия.

40. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны рент- генологические признаки в виде:

а) наличия каверны со стенками повышенной интенсив- ности;

б) очагов бронхогенной диссеминации;

в) уменьшения объема легкого на стороне патологического процесса со смещением органов средостения в сторону по- ражения;

г) деформации костного скелета в виде скошенности ребер и уменьшения межреберных промежутков на стороне пора- жения, расширение межреберий в нижележащих отделах;

д) все перечисленные.

41. Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких чаще всего характеризуется:

а) волнообразным прогрессирующим течением;

б) частыми спонтанными ремиссиями;

в) длительным стабильным состоянием больного;

г) неуклонным улучшением состоянием больного;

д) длительным бессимптомным течением.

42. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с:

а) крупозной пневмонией;

б) распадающимся раком легкого;

в) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;

г) саркоидозом;

д) хроническим бронхитом.

43. Среди умерших от туберкулеза легких чаше всего встречаются формы:

а) очаговые;

б) диссеминированные;

в) фиброзно-кавернозные;

г) кавернозные;

д) инфильтративные.