Добавочное легкое. Почему возникает и как проявляется дополнительная долька молочной железы под мышкой Добавочная доля справа в легких

Больной с ушибом легкого (кровоизлиянием в легкое) Умение жить для другого, забыть себя, если нужно, плюс грамотность – это и есть настоящий доктор. (авт.) Кабульский госпиталь, реанимационное отделение. Там уже сутки лежит солдат А. Закрытая травма грудной клетки, ушиб

Ранение легкого День закончился, было уже темно (ноябрь 1987-го года), когда в Кабульский госпиталь с аэродрома был доставлен раненый в левую половину грудной клетки в очень тяжелом состоянии. Было известно, что ранение было огнестрельным и сопровождалось массивным

Рак легкого Старость– тупик вокзального перрона. Здесь не спешат (Авт.) В 1978–м году меня вызвали на консультацию в больницу НИИ сельской гигиены. Она была расположена в самом центре Саратова, у сада «Липки».Встретила меня миловидная молодая врач-терапевт. Посмотрели

Добавочное легкое представляет собой крайне редкий порок развития, при котором наряду с нормально сформированными легкими в эмбриональном периоде «отпочковалось» небольших размеров добавочное (третье) легкое. В миниатюре повторяет строение нормального, аэрируется бронхом, имеет междолевые щели и самостоятельный превральный покров. Бронх этого легкого отходит от трахеи, а сосуды имеют связь с малым кругом кровообращения. Этот порок не следует смешивать с добавочной долей правого легкого, отделенной непарной веной.

Добавочное легкое повторяет строение нормального (имеет междолевые щели, аэрируется бронхом и в какой-то мере осуществляет газообмен). Если аберрантный участок легочной ткани не разделен на доли и воздух в него попадает через бронхи, отходящие от главных или долевых бронхов, его называют добавочной долей легкого. Этот вариант встречается более часто.

Клинические проявления. Чаще всего добавочное легкое клинически не проявляется и обнаруживается случайно (при торакальной операции, бронхографии или при патологоанатомическом исследовании).

Появление клинической симптоматики связано с вторичным воспалительным процессом (пневмония, нагноение). Необходимо дифференцировать с трахеальным «бронхом» и изолированной долей легкого.

Уточнить диагноз помогает бронхография , а в ряде случаев и ангиопульмонография , при которых выявляются бронхи, сосуды добавочного легкого и уточняется топография.

Лечение . Оперативное удаление добавочных легочных формаций с вторичными воспалительными изменениями в них.

Эктопическое размещение маммарных тканей в виде отдельной дольки, доли или полноценной дополнительной груди. Проявляется наличием объемного эластичного образования разных размеров без соска или с соском, которое перед менструацией и при лактации может увеличиваться в размерах и уплотняться, что в ряде случаев сопровождается болезненными ощущениями. Для постановки диагноза выполняют маммографию, УЗИ, МРТ, КТ и биопсию добавочной железы. Обычно пациентке рекомендуют динамическое наблюдение. Лечение может быть только хирургическим. Элементы аномалии иссекаются, в случае ложной железы выполняется липосакция.

МКБ-10

Q83.1

Общие сведения

Наличие добавочной молочной дольки или железы - сравнительно нечастая врожденная аномалия развития . Такие рудиментарные образования могут располагаться как вдоль молочных линий - естественных мест закладки зародышевой маммарной ткани, которая в норме инволюционирует по мере развития эмбриона, так и на других участках тела (в аксиллярной области, на спине, бедре). Патология обычно диагностируется у женщин репродуктивного возраста. Реже заболевание определяется при дисгормональных процессах или появлении в железе дополнительных новообразований. У девочек до менархе аномалия выявляется только при наличии визуально заметных дополнительных сосков.

Причины добавочной молочной железы

Единой теории, объясняющей наличие грудных желез в нетипичных местах, на сегодня не существует. По мнению специалистов в сфере маммологии , врожденная патология возникает вследствие нарушения эмбриогенеза, вызванного существующими и приобретенными генетическими дефектами. Ключевыми факторами, приводящими к эктопическому развитию маммарной ткани, являются:

• Наследственная предрасположенность . Добавочные дольки и молочные железы чаще возникают у пациенток, близкие родственницы которых страдали таким же заболеванием. Однако гены, ответственные за развитие добавочных желез, пока что не обнаружены.
• Антенатальное воздействие повреждающих агентов . Патологическую задержку инволюции зачатков молочных желез при их нетипичном размещении могут спровоцировать инфекционные заболевания беременной или прием препаратов с тератогенным эффектом.

Ключевой предпосылкой для клинического проявления дефекта развития, как правило, становится гормональная перестройка организма. Обычно первые симптомы заболевания возникают в период кормления грудью. Несколько реже патология дебютирует у подростков на этапе полового созревания.

Патогенез

Механизм формирования добавочной груди основан на нарушении обратного развития ее эмбриональных зачатков. Молочные железы закладываются к 6 неделе за счет врастания в мезенхиму эпителиальных тяжей, происходящих из кожной эктодермы. Обычно маммарные ткани расположены вдоль вентролатеральных молочных линий, которые проходят от подмышечной до паховой области. Однако под воздействием мутагенов возможны эктопические закладки. При нормальном эмбриогенезе нетипично размещенные зачаточные элементы подвергаются обратному развитию, к 10 неделе остается только пара желез на передней поверхности груди. При сбое инволюции добавочная железистая ткань может сохраняться в подмышечной и подключичной областях, между нормальными молочными железами или лопатками, в области половых органов. Очень редко аномалия развития проявляется наличием дополнительного соска вдоль или вне молочной линии. После рождения девочки дальнейшее развитие дополнительных желез регулируется эстрогеном, прогестинами, пролактином.

Классификация

Вариант аномального развития молочных желез на нетипичном участке определяется с учётом выявленных анатомических и гистологических элементов добавочного органа. При этом оцениваются объём и соотношение железистой и жировой ткани, наличие или отсутствие соска, ареолы, млечного протока. Специалисты различают следующие виды врожденной патологии:

• Добавочная долька . Под кожей расположена только железистая маммарная ткань, сосок отсутствует.
• Полимастия . В нетипичном месте сформирована полноценная молочная железа с соском, ареолой и молочным протоком.
• Полителия . Определяются дополнительный сосок или ареола, но железистой ткани нет.
• Ложная железа . Под атипично расположенным соском присутствует только жировая ткань.

Симптомы добавочной молочной железы

При наличии дополнительного соска заболевание диагностируется даже у новорожденных девочек. Если аномалия проявляется скоплением железистой ткани в виде доли либо дольки без соска, она обычно длительное время протекает бессимптомно. При небольших размерах и отсутствии вторичных патологических изменений добавочные дольки имеют вид небольших безболезненных уплотнений кожи. Большие железы и доли выглядят объемными выпуклыми образованиями, эластичными на ощупь. Перед месячными и в период вскармливания ребенка они увеличиваются в размерах, набухают, иногда становятся болезненными. Если железа имеет сосок, во время лактации из него может выделяться молоко.

Осложнения

Наличие у женщины добавочной молочной железы или ее дольки скорее создает психологической и эстетический дискомфорт, чем представляет угрозу здоровью и жизни. Как и в обычной груди, в аномальном образовании могут возникать лактостаз , маститы и разные варианты мастопатий . Риск появления доброкачественных новообразований возрастает, когда добавочная железа регулярно травмируется одеждой или косточками бюстгальтера (при эктопической подмышечной локализации). Специалистами зафиксированы единичные случаи злокачественного перерождения аномально расположенных тканей. При интенсивном болевом синдроме и значительном косметическом дефекте у женщины могут возникать эмоциональные и психические расстройства (плаксивость, обидчивость, тревога, ипохондрия , депрессия).

Диагностика

Постановка диагноза представляет определенные сложности только в тех случаях, когда у добавочной железы отсутствует или слабо развит сосок (по внешнему виду напоминает выступающую родинку). Обычно диагностика производится при подозрении на возникновение в добавочной железе других патологических процессов. В сомнительных случаях рекомендованы следующие методы обследования:

• УЗИ молочной железы . В ходе эхографии уточняются особенности структуры рудимента, наличие или отсутствие в нем очаговых процессов. При выявлении объемных новообразований оцениваются их размеры и локализация. Исследуются регионарные лимфоузлы.
• Маммография . Стандартно выполняется в двух проекциях. Позволяет своевременно определить кисты и очаговые изменения в железистой ткани. Применяется как при начальной диагностике, так и в качестве скрининга неоперированным пациенткам.
• Томография добавочной железы . На послойном изображении, полученном в ходе КТ или МРТ молочной железы , хорошо визуализируются особенности секреторной ткани и возможных новообразований. Метод также применим для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• Цитология биоптата добавочной железы . Материал для исследования получают с помощью пункционной биопсии . При необходимости забор выполняют под рентген- или УЗ-контролем. Метод рекомендован всем пациенткам старше 35 лет.

Заболевание дифференцируют с кистами , липомами , патологией подмышечных лимфатических узлов, при локализации рядом с основными молочными железами - с опухолевым процессом. К обследованию при необходимости привлекают онкомаммолога , хирурга , эндокринолога , гематолога.

Лечение добавочной молочной железы

Консервативных методов терапии этой аномалии развития грудных желез не существует. Если добавочное образование не сопровождается дискомфортом и не подвергается регулярной травматизации, рекомендовано наблюдение у маммолога с проведением скрининга, соответствующего возрасту женщины. При выраженном косметическом дефекте, интенсивном болевом синдроме, выявлении дополнительных образований в железе, наследственной отягощенности онкопатологией аномалия удаляется хирургически. В зависимости от объема и структуры образования рекомендованы такие оперативные вмешательства, как:

• Иссечение с ушиванием кожи . Наиболее распространенный способ коррекции. В ходе операции удаляется сосок с ареолой (при их наличии), железистая ткань и избыток кожи. Вмешательство выполняют при помощи скальпеля или аргонно-плазменного коагулятора. Иссеченный материал отправляют на гистологическое исследование для исключения онкопатологии.
• Липосакция . Способ применим при наличии ложной молочной железы с основой из жировой ткани. Обычно удаление избыточного жира производят методом ультразвуковой липосакции с предварительным разрушением липоцитов ультразвуком и отсасыванием полученной жировой эмульсии. Реже применяют вакуумное отсасывание жира с его механической деструкцией.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Добавочная молочная железа малигнизируется крайне редко, в большинстве случаев аномалия является бессимптомной. Небольшие железистые образования могут подвергаться инволюции по достижении женщиной климактерического возраста. После проведенной операции заболевание рецидивирует только при неполном удалении дольки либо железы. Поскольку патология считается врожденной, профилактика направлена на предупреждение возможных осложнений. Женщинам с аномальной молочной железой необходимо раз в год проходить УЗИ рудимента, а после 35 лет - его маммографию. Ткани образования следует защищать от травм.

Эта доля образуется за счет верхнемедиального отдела правой верхней доли. Ее возникновение связано с аномальным расположением непарной вены, когда она расположена правее, чем обычно, на передней поверхности задних отрезков правых ребер и вдавливает верхушечную плевру в толщу правого легкого. В результате этого образуется добавочная щель, на дне которой располагается сама вена. Если плевра в добавочной щели уплотнена, то доля непарной вены хорошо видна на прямых рентгенограммах и томограммах. Тень находящейся в ней вены имеет форму капли.

В доле непарной вены встречается пневмония, цирроз с наличием бронхоэктазов, кистоз, вздутие этой доли, так как эта доля может иметь собственный бронх. Аномальный бронх доли непарной вены может отходить непосредственно от трахеи, правого главного бронха, от сегментарного или субсегментарного бронха.

Околосердечная доля

Эта доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, чаще справа. Размеры этой доли могут быть различными. В ней часто обнаруживаются врожденные или приобретенные бронхоэктазы. При уплотнении околосердечной доли создается впечатление о расширении сердца вправо.

Язычковая доля

С топографической и функциональной точки зрения – это аналог средней доли справа. В язычковой доле часто возникает воспалительный процесс, который часто принимает хроническое течение и приводит к циррозу пораженной доли. Воспалительные процессы в язычковой доле часто сочетаются с воспалением передне-базальных и латерально-базальных сегментов нижней доли, что обусловлено общим кровоснабжением.

Задняя доля

Встречается с обеих сторон при наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижней доли от ее основания. Задняя доля вентилируется задне-зональным бронхом, отходящим от промежуточного. В задней доле часто развивается туберкулез, неспецифическая пневмония, рак задне зонального бронха.

Добавочные плевральные щели могут быть неполными, в них могут обнаруживаться осумкованные выпоты, вызывающие затруднения при дифференциальной диагностике. Добавочные доли вентилируются обычными сегментарными или зональными бронхами, кровоснабжение остается обычным (рис. 7).

Легочной рисунок

Легкие, соответственно своему анатомическому субстрату, не дают однородной рентгеновской картины. Легочные поля имеют определенную структуру – легочной рисунок. Легочной рисунок – понятие чисто рентгенологическое. Легочные поля имеют хорошо выраженный, богатый и сложный легочный рисунок. В основном он представлен тяжеобразными переплетающимися тенями, более интенсивными и крупными в медиальных отделах. К периферическим участкам легочных полей количество ветвящихся теней убывает из-за уменьшения их диаметра. Наряду с этими продолговатыми тенями в легочных полях имеются округлые или овальные интенсивные тени – сосуды в поперечном сечении. Главной основой этих теней легочного рисунка являются кровеносные сосуды в различных проекциях; к последним относятся не только тени артериальной, но и венозной системы.

Таким образом, субстратом нормального легочного рисунка является столб крови, циркулирующий по артериям и венам и их разветвлениям. Ни бронхи, ни лимфатические пути не принимают участия в его тенеобразовании. Диаметр легочных сосудов – артерий и вен – уменьшается от корня к периферии, поэтому легочной рисунок более выражен в медиальной, прикорневой зоне, становится беднее в средней зоне и почти не прослеживается в периферических отделах, где представлен капиллярным звеном кровотока. Кроме того, легочной рисунок лучше всего выражен в нижних полях, где расположена большая часть сосудов, толще легочная паренхима, где кровенаполнение больше.

Легкие имеют сложный рисунок, образованный ветвистыми, делящимися сосудистыми тенями. Местами эти тени перекрещиваются и наслаиваются друг на друга, создают более плотные участки округлой или овальной формы, соответствующие осевому или косому сечению перекрещивающихся сосудов. В отличие от очаговых образований от этих очагово-подобных теней отходят тени сосудов того же диаметра, и изменяется их форма при перемене положения пациента. Легочной рисунок может претерпевать значительные изменения при врожденных и приобретенных заболеваниях легких, сердца и сосудов, средостения.

Стенки бронхов тени не дают. Бронхи идут параллельно сосудам, имеют более крупный калибр. Крупные бронхи представлены в виде более светлых полос, соответствующих столбу воздуха, заключенного в бронхах.

Кровеносные сосуды легкого

Легочной рисунок, видимый на рентгенограммах, образован разветвлениями легочных артерий и легочных вен. Артерии сопровождают бронхи и располагаются центрально в области корней, ацинусов, долек и сегментов легких.

Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части 3 ребра справа, направляется кверху, затем кзади и влево, почти горизонтально и на уровне Th V-VII делится на две ветви – правую и левую.

Левая ветвь легочной артерии проходит над левым главным бронхом до ворот легкого, образуя с фронтальной плоскостью угол в 45 о, а затем кнаружи и кзади от бронха. Левая артериальная система имеет в большинстве случаев рассыпной характер, единый ствол верхнедолевой артерии слева почти никогда не обнаруживается. Наиболее часто сегментарные артерии (А1, А2, А3) отходят непосредственно от ствола левой легочной артерии. Диаметр левой легочной артерии равен 2-2,5 см. Правая ветвь легочной артерии направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает спереди правый главный бронх, делится на верхнедолевую и нисходящую ветвь правой легочной артерии. Нисходящая ветвь правой легочной артерии, вступив в ворота легкого, направляется книзу снаружи от промежуточного бронха (максимальный ее диаметр 15 мм. у женщин, 17 мм. у мужчин). В пределах легкого нисходящая ветвь правой легочной артерии делится на ветви средней и нижней доли. Артериальная система правого легкого в большинстве случаев имеет магистральный характер. Деление легочной артерии на ветви 2 и 3 порядка не симметрично в правом и левом легком. Каждая сегментарная артерия делится на несколько субсегментарных. Деление субсегментарных артерий на дольковые происходит на границе средней и латеральной зоны. На рентгенограммах органов грудной клетки раздельно видны артерии средней зоны.

Легочные вены находятся в межацинарных, междольковых и межсегментарных перегородках и собирают кровь из прилежащих половинок соседних анатомических образований. Количество сегментарных вен соответствует количеству сегментарных артерий. Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола – верхнюю и нижнюю легочные вены. Четыре легочные вены впадают в левое предсердие.

Система бронхиальных артерий и вен в норме не принимает участия в образовании легочного рисунка.

Лимфатическая система легких

В норме лимфатическая система участвует только в формировании фона легочных полей, но на рентгенограммах не отображена.

В легком различают поверхностную лимфатическую сеть, располагающуюся в висцеральной плевре и в субплевральных отделах легких, это сеть мельчайших лимфатических сосудов и капилляров. Глубокая лимфатическая сеть окутывает внутридольковые бронхи, сосуды, междольковые перегородки, анастамозирует между собой в более крупные коллекторы, направляется к корням легких с образованием лимфатических узлов. Существует несколько классификаций лимфатических узлов. В.А. Сукенников (1920 год) выделяет четыре группы лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные. Бифуркационные лимфатические узлы – непарная группа, остальные три – парные.

Внутригрудные лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании в норме не видны. Увеличенные лимфатические узлы выявляются на рентгенограммах и томограммах. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы могут быть обнаружены при контрастировании внутренних грудных артерий, непарной и полунепарной вен.

Глубокая лимфатическая сеть выявляется на рентгенограммах при туберкулезном или раковом лимфангите (рис. 8).

Корни легких

Ворота легкого (hilus) – это «поле», окруженное плевральной складкой, окружающей участок, лишенный плевры (Braus H. 1934). Ворота, анатомически, представляют воронкообразное углубление до 2,5 см на медиастинальной поверхности легкого. В ворота входит корень легкого (radix), анатомически представленный главным бронхом, легочной артерией, легочными венами, бронхиальной артерией и веной, лимфатическими сосудами и узлами, нервами, клетчаткой.

Анатомическое или хирургическое понятие корня легкого касается тех его элементов, которые расположены экстрапульмонально и на прямой рентгенограмме не видны, так как прикрыты срединной тенью (рис. 9).

Рентгенологический корень отображает внутрилегочные фрагменты его анатомических элементов. Корень - это совокупность сосудисто-бронхиального пучка легкого, расположенного в прилежащем к воротам отделе легкого. Лимфатические сосуды и узлы, нервы, клетчатка на рентгенограмме в нормальных условиях не видны, поэтому не входят в понятие «рентгенологический корень» легкого. В норме в составе корня легкого дифференцируются его составные элементы: легочная артерия и ее разветвления, просвет промежуточного бронха (справа), расположенный медиально от тени артерии и пересекающие их крупные вены. В корне принято различать три отдела: головку (верхний), тело (средний) и хвостовую часть. Головку образует тень дуги легочной артерии при вхождении в легкое и крупных сосудов, отходящих от нее к верхним и наружным отделам легкого. Головка левого корня расположена выше правого на одно ребро или межреберье и обычно проецируется на уровне переднего отрезка II-III ребра. Левая легочная артерия входит в корень под углом 45 о к фронтальной плоскости, направляется кнаружи и кзади, проходит над стволом левого главного бронха и над верхнедолевым бронхом. Левый корень расположен кзади и выше по отношению к правому корню. На боковой рентгенограмме легко отличить левый корень от правого: дуга левой легочной артерии повторяет ход дуги аорты, расположена над главным бронхом. В прямой проекции лучше визуализируется тело правого корня, состоящее из вертикально направленной нисходящей ветви правой легочной артерии, кнаружи и кзади от нее расположен промежуточный бронх. Хвостовая часть корня образована долевыми и сегментарными разветвлениями легочной артерии и пересекающей их тенью нижних легочных вен. Основной размер корня – его поперечник, измеряют на уровне тела от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. В норме он не более 2,5 см. обычно измеряют поперечник правого корня. Наружный контур корня легкого в норме образован прямой или слегка вогнутой линией. Корень, составные элементы которого хорошо видны на рентгенограмме, называют структурным.