Лимфостаз – причина тяжести в ногах — Лечение лимфостаза — заболевания лимфатической системы.

Медицинский центр » Заболевания » Л » Лимфедема

 Диагностикой и лечением лимфедемы занимается сосудистый хирург. Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Лимфедема – это постепенное увеличение объема конечности вследствие нарушения оттока лимфы и ее последующего скопления в межклеточном пространстве. Лимфедема является хронической патологией лимфатической системы, приводящей к развитию трофических изменений кожи (язвы, повышенная пигментация, экземы, уплотнение и т.д.).

При поздней диагностике этого состояния или отсрочке лечения у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, что приводит к значительному снижению качества жизни и даже инвалидности. Течение лимфедемы неуклонно прогрессирующее, поэтому требуется пожизненное лечение. В зависимости от стадии и состояния кожи оно может проводиться консервативными и оперативными методами.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Лимфедема бывает 2 видов:

  • Первичная – связана с врожденной неполноценностью лимфатической системы (уменьшенное количество сосудов, фиброз лимфатических узлов, утолщение сосудистой стенки). Может проявляться с рождения (конгенитальная форма), до 35-летнего возраста (ранняя форма) или после 35 лет (поздняя форма).
  • Вторичная – связана с приобретенными нарушениями целостности или удаления лимфатических сосудов или узлов (последствия травм, лимфаденитов и лимфангиитов, оперативных вмешательств с удалением лимфоузлов, лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, сдавление лимфоузлов избыточной жировой тканью при ожирении, опухолью, воспалительным отеком и т.д.).

При отсутствии лечения лимфедема последовательно проходит 4 стадии:

  • 1-я стадия – периодически появляющийся отек, который не отличается постоянством.
  • 2-я стадия – появление мягкой отечности после физических нагрузок и в конце дня. Отек самостоятельно проходит после ночного отдыха.
  • 3-я стадия – отек практически постоянный, который не уменьшается после сна. Ткани становятся плотными, а конечность теряет свою форму.
  • 4-я стадия – отек приводит к развитию осложнений, конечность резко деформируется.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Лимфедема чаще всего развивается на нижних конечностях, реже страдают – верхние, например, после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Основными проявлениями лимфедемы являются:

  • в начале безболезненный отек на тыльной поверхности стоп/ладоней, который позже становится причиной распирающей боли;
  • одностороннее поражение (редко встречается двухстороннее);
  • привычная окраска кожи (цвет не изменяется);
  • распространение отека на вышележащие отделы конечности на поздних стадиях;
  • уплотнение кожи, появление повышенного шелушения и пигментации, фиброзирование подкожно-жировой клетчатки;
  • воспаление лимфоузлов.

Причины развития лимфедемы могут быть следующими:

  • недоразвитие лимфатических сосудов вследствие особенностей генетики (например, синдром Нонне-Милроя-Мейжа – помимо лимфатического отека имеются эндокринные расстройства и пороки развития внутренних органов);
  • функциональная неполноценность лимфатических сосудов;
  • отсутствие клапанного аппарата;
  • замедленный лимфоток;
  • повреждение сосудов, по которым течет лимфа.

Сосудистые хирурги предупреждают, что причины развития лимфедемы достаточно разнообразны. В общей структуре сосудистой патологии это состояние занимает около 8-10%. Чем раньше начинается лечение, тем меньше риск развития серьезных осложнений, в т.ч. инвалидности.

В достижении положительного результата особое знание отводится правильной организации образа жизни – проведение мероприятий по созданию условий для лимфодренажа конечностей и поддержание здоровья кожи. Консервативная и хирургическая помощь являются дополнением к общим мероприятиям, направленным на предупреждение прогрессирования патологии.

Ширинбек Олими , врач-хирург, врач-флеболог, д.м.н. Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Диагностика начинается с объективной оценки пораженной конечности. Врач обязательно проверяет симптом Стеммера, который определяется с третьей стадии лимфедемы.

Это невозможность собрать кожную складку над основной фалангой пальцев стопы вследствие выраженного отека кожи и подкожной клетчатки. После клинического обследования проводится дополнительная диагностика.

Она может включать в себя следующие методы:

  • Мультиспиральная компьютерная ангиография – это контрастная визуализация мягкотканных структур, которая позволяет оценить распространенность лимфы по длине конечности, определить состояние лимфатических узлов, а также наличие фиброзных изменений в коже и подкожно-жировом слое. В процессе исследования проводится объективное измерение плотности тканей на любом уровне в соответствии со шкалой Хаунсфилда.
  • УЗИ конечностей с допплерографией – подтверждает наличие отека, определяет его локализацию (над мышечными фасциями или под ними) и распространенность, а также выявляет фиброзные изменения в подлежащих тканях. Допплерография позволяет оценить характер венозного кровотока и исключить причины, обусловленные недостаточностью вен.

Другие лабораторные и инструментальные обследования направлены на оценку других причин, которые могут стать причиной отечного синдрома – почечная и сердечная недостаточность, патологические процессы вен и т.д.

Лечение направлено на налаживание оттока лимфатической жидкости из межклеточного пространства, стимуляцию движения лимфы по лимфатическим путям, реорганизацию уплотненной соединительной ткани и активацию мышечного механизма передвижения тканей жидкости.

Консервативная терапия эффективна при первой-второй стадии заболевания, в более тяжелых случаях применяется ее сочетание с хирургическими методами. Основные способы консервативной помощи пациентам с лимфедемой:

  • Аппаратная компрессионная терапия – активная стимуляция движения лимфы проводится на южнокорейском оборудовании последнего класса Doctor Life Mark 400.
  • Озонотерапия – активные формы кислорода вводятся внутривенно и стимулируют обновление тканей.
  • Внутривенное лазерное облучение крови – преследует те же цели.
  • Комплексная инфузионная терапия – введение препаратов, укрепляющих сосуды, обладающих антиоксидантным действием и борющихся с отеком.
  • Местное лечение трофических поражений кожи противовоспалительными средствами.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Необходимость проведения хирургического вмешательства врач оценивает, начиная с 3-й стадии заболевания. Операции направлены на восстановление лимфатического дренажа и борьбу с последствиями лимфедемы. Основными видами хирургической помощи являются:

  • Наложение лимфовенозных анастомозов – искусственные соединения сосудов, обеспечивающие отток тканевой жидкости.
  • Удаление избыточной подкожно-жировой клетчатки.
  • Пересадка собственных кожных лоскутов для борьбы с трофическими нарушениями кожи (длительно незаживающими язвами).
  • Венозные операции при сочетанной патологии.

Для того, чтобы добиться максимального результата от хирургического вмешательства, всем пациентам проводится предоперационное обследование, которое позволяет оценивать и предупреждать возможные риски. Программа диагностики включает в себя:

  • Консультативный этап – осмотры сосудистого хирурга, онколога, кардиолога, анестезиолога (другие специалисты по показаниям).
  • Инструментальный этап – ультразвуковое сканирование с допплерографией, компьютерная ангиография.
  • Лабораторный этап – стандартные анализы крови и мочи, определение свертываемости. При наличии длительно незаживающих язв показано микробиологическое и цитологическое исследование раневого отделяемого.

АКЦИЯ Бесплатная консультация хирурга

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

Спасибо за обращение. Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы. Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Специфической профилактики лимфедемы не существует. Важно своевременно диагностировать и лечить первичные заболевания, а также осуществлять клинико-лабораторный контроль за их течением.

При появлении малейших признаков отечного синдрома необходимо как можно раньше проконсультироваться с сосудистым хирургом.

При первых 2 стадиях консервативное лечение может начинаться в стационаре (в течение 7-10 дней), а затем продолжаться в амбулаторных условиях. Более тяжелые стадии требуют многоэтапного персонифицированного лечения, которое может затянуться на несколько месяцев. После хирургического вмешательства потребуется приходить в клинику для проведения перевязок и тщательно следить за состоянием раны. На этапе реабилитации обязательно придавать конечности возвышенное положение, следить за объемом выпиваемой жидкости, носить компрессионное белье (бандажирование бинтами короткой растяжимости), выполнять лимфодренирующий массаж и специальные физические упражнения. Важно следить за кожей (увлажнять лосьонами с 4% содержанием мочевины, избегать длительного пребывания под солнечными лучами, не носить обтягивающую одежду и не посещать бани) и правильно питаться. Положительное влияние оказывают ежедневные аэробные нагрузки в течение 30-40 минут (ходьба в среднем темпе, плавание, неспешная велосипедная езда).

В послеоперационном периоде по поводу лимфедемы консультации ангиохирурга должны быть регулярными с периодичностью 1 раз в 3 месяца.

  • Какой врач лечит лимфедему? Лечением лимфедемы занимается сосудистый хирург. Другие специалисты (кардиолог, нефролог, терапевт) привлекаются по показаниям.
  • Какие первые признаки лимфедемы? В начале развития заболевание проявляется безболезненным отеком, как правило, нижних конечностей, который появляется только к концу дня или после тяжелых нагрузок. К утру отечность проходит. Кожа не изменяет цвет, не шелушится и не зудит. В случае прогрессирования лимфедемы отек становится более стойким и плотным, кожа в патологических участках темнеет и сильно шелушится, могут образоваться трофические язвы.
  • Как проводить лимфодренажный массаж? В домашних условиях используется поверхностная техника. На кожу наносят массажное масло и начинают легко массировать ногу в области паха и подколенной ямки – так улучшается состояние лимфоузлов. Затем поглаживающими движениями снизу вверх подталкивают лимфу, облегчая ее ток по сосудам. В области щиколоток надо делать легкие круговые движения, а стопы растирать от пяток к пальцам. После массажа ноге придают возвышенное положение.

Источники

  1. Дифференциальная диагностика заболеваний лимфатической системы. ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет).

    Кафедра госпитальной хирургии №2

  2. Лимфедема нижних конечностей: современные аспекты комплексного консервативного лечения В.А. Бадтиева, Т.В. Апханова

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Комраков Владимир Евгеньевич

Врач хирург, врач сердечно-сосудистый хирург, врач-флеболог, врач-лимфолог, врач высшей категории, д.м.н., профессор

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Корольков Андрей Игоревич

Врач-кардиолог, врач-аритмолог, врач сердечно-сосудистый хирург, врач-флеболог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Нурписов Аглам Муратбекович

Врач-хирург, врач-флеболог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на ул. Маршала Тимошенко (м. «Крылатское»)

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Карпышев Дмитрий Сергеевич

Врач-флеболог, врач-колопроктолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

Малапура Андрей Анатольевич

Врач-хирург высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Ставцев Дмитрий Сергеевич

Врач-хирург, врач-флеболог, врач первой категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Гон Игорь Александрович

Врач-хирург, врач-флеболог, врач-колопроктолог, врач высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Ширинбек Олими

Врач-хирург, врач-флеболог, д.м.н. Заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Клиника» в Старопетровском проезде

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

Озолиньш Артур Артурович

Врач-флеболог, врач cердечно-сосудистый хирург, врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

«СМ-Клиника» во 2-ом Сыромятническом пер. (м. «Курская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

КрылатскоеМаршала Тимошенко, д. 29 СевастопольскаяСимферопольский бульвар, дом 22 г. Солнечногорск, ул. Красная, д. 167

Спасибо за обращение. Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Лечение лимфостаза нижних конечностей — причины, симптомы многопрофильная клиника "СОЮЗ"

Хирургический центр

Лимфостаз ног – это отек конечностей из-за нарушения циркуляции лимфы. К нему приводит врожденное недоразвитие или повреждение лимфатических узлов и сосудов. Лучшие результаты лечения достигаются на 1-2 стадии, когда ещё нет значительных склеротических изменений лимфатического коллектора.

На 3-4 стадии лимфостаза конечностей появляются плотные отеки на ногах, которые никогда не проходят. На коже часто образуются язвы, из которых вытекает лимфа.

Для лечения последней стадии заболевания врачам приходится прибегать к травматичным операциям по удалению подкожно-жировой клетчатки конечностей.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

По данным ВОЗ, в мире 300 миллионов человек страдают от лимфостаза конечностей. В России Ассоциация лимфологов предполагает, что около 10 миллионов жителей страны имеют лимфостаз.

Патология может развиться как у детей, так и у взрослых. У детей лимфостаз ног обычно первичный – он является результатом нарушения развития лимфатических узлов и сосудов. У взрослых преобладает вторичный лимфостаз конечностей – он развивается из-за перенесенных заболеваний и операций.

В Москве лимфостаз – одна из основных причин обращений к сосудистым хирургам. Примерно 10% обратившихся имеют это заболевание. В 96% случаев лимфостаз конечностей развивается у людей трудоспособного возраста.

Самые частые причины лимфостаза нижних конечностей:

  • повреждение лимфатических узлов и сосудов в результате травмы;
  • хирургическое удаление лимфоузлов (обычно по поводу онкологических заболеваний);
  • лучевая терапия (облучение лимфатических коллекторов);
  • перенесенные воспалительные патологии – лимфангиты, лимфадениты;
  • перенесенные хирургические операции: флебэктомия при варикозе, липосакция (удаление подкожного жира), реконструкции артерий ног.

Лимфостаз является хроническим заболеванием. Без лечения лимфатический отек постоянно прогрессирует. Болезнь развивается медленно, в течение многих лет, но в итоге лимфостаз ног приводит к инвалидности.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Только хирургическое лечение лимфостаза позволяет добиться устойчивого результата. Но консервативная терапия тоже очень важна. Она проводится непрерывно и может быть основной на начальной стадии заболевания у пациентов, которые отказываются от хирургического вмешательства.

Кроме того, на любых стадиях консервативное лечение лимфостаза дополняет операцию. Ни одно хирургическое вмешательство не устраняет заболевание раз и навсегда. Консервативная терапия лимфостаза помогает сохранить достигнутые в ходе операции результаты.

Основных направлений лечения лимфостаза ног два: ограничение образования лимфы и усиление её оттока из нижней конечности.

Для уменьшения образования лимфы используют диуретики, эластичное бинтование конечностей, холодовые процедуры. Пациенту рекомендуют не нагревать конечности, избегать длительных статичных нагрузок (стояние, сидение). Чтобы лимфа лучше оттекала, человек может отдыхать в положении с находящимися выше уровня тела ногами.

Для консервативной терапии лимфостаза используют:

  • флавоноиды;
  • ферментные препараты;
  • физиотерапия;
  • массаж;
  • аппаратный лимфодренаж;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • лечебная физкультура.

Стимуляция лимфооттока при лечении лимфостаза достигается за счет стимуляции капиллярного насоса, усиления сократительной функции мышечных волокон лимфатических сосудов и повышение тонуса скелетных мышц. Лимфа лучше оттекает при высоком уровне физической активности, поэтому пациенту рекомендуют регулярные упражнения для мышц ног.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Варианты хирургического лечения лимфостаза нижних конечностей лечение:

  • отведение лимфы в неизмененные участки тела;
  • отведение лимфы из патологических надфасциальных в нормальные подфасциальные пути;
  • создание искусственных лимфовенозных соустьев для оттока лимфы в вены;
  • установление трубчатого или капиллярного эксплантата для оттока лимфы в брюшную полость;
  • липосакция (удаление подкожно-жировой клетчатки) – выравнивает рельеф кожи, но в дальнейшем требует пожизненной компрессионной терапии.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Дренирующие операции

С развитием микрохирургической техники у врачей появилась возможность проводить пластику лимфатических сосудов. Одна из самых распространенных операций для лечения заболевания – формирование лимфовенозных соустьев. Врачи формируют анастомозы (сообщения между лимфатическими и венозными сосудами) двух типов:

  • лимфоаденовеностомия – соединение лимфатического узла с веной нижней конечности;
  • лимфоангиовеностомия – соединение лимфатического сосуда с веной.

Микрохирургические вмешательства проводятся с использованием операционного микроскопа или бинокулярной лупы с возможность увеличения до 10 раз. Анестезия – эпидуральная (введение лекарств в эпидуральное пространство позвоночника) или местная.

В ходе операции лимфаденовеностомии врач формирует анастомозы «конец в конец» или «конец в бок». Второй вариант используют, если диаметр добавочной вены менее 4 мм. Для оттока лимфы врачи выбирают лимфоузел с наименьшими склеротическими изменениями.

Его определяют при помощи УЗИ. Операция проводится через разрез длиной около 10 см. Его делают параллельно паховой складке, на 2 см ниже неё.

Для успеха этого способа лечения лимфостаза ног важно, чтобы лимфоузел был проходимым, а клапан вены – состоятельным.

Если же лимфа дренируется из сосудов, а не узла, то формируют обычно 3-4 анастомоза. Чтобы визуализировать лимфатический коллектор во время операции, используют специальный краситель, который вводят под кожу конечности. Лимфатические сосуды погружают внутрь вены и фиксируют к стенке узловым швом.

После хирургического лечения лимфостаза ног используется компрессионный трикотаж. Пациента как можно раньше активизируют. Для реабилитации используют лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж и пневмокомпрессию. В раннем послеоперационном периоде пациенты получают антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Лучшие результаты достигаются при хирургическом, а не консервативном лечении лимфостаза нижних конечностей. Раннее обращение к врачу позволяет сделать операцию менее травматичной и более успешной.

На стадии слоновости лимфостаз нижних конечностей приводит к инвалидности. В лимфатических узлах и сосудах происходят необратимые изменения: из-за разрастания рубцовой ткани они полностью теряют проходимость.

Хирургическое лечение однозначно дает лучшие результаты на 1-2 стадии. К сожалению, большинство больных обращаются поздно, только при лимфостазе 3-4 стадии. В этом случае дренирующие операции становятся менее эффективными. Часто приходится прибегать к резекционным вмешательствам – они направлены на удаление патологически измененных тканей.

Резекционные хирургические вмешательства используются в лечении лимфедемы самостоятельно или дополняют дренирующие операции. Они направлены на удаление патологических тканей. Такие операции более травматичны. Их используют при тяжелых формах лимфостаза конечностей.

Этапы лечения:

  1. Компрессионная терапия для оттока жидкости из конечности. Часто она дополняется медикаментозным лечением и физиотерапией.

  2. Картирование тканей, которые подлежат иссечению.

  3. Хирургическая операция: иссечение тканей по картированным линиям. Врач удаляет подкожную клетчатку до фасции. Он ушивает рану и дренирует её системой отрицательного давления.

  4. Послеоперационная компрессионная терапия. Продолжается в течение всей жизни пациента.

Для улучшения эстетического эффекта операции врачи используют косметические швы. При необходимости проводится пересадка кожи в области крупных дефектов.

Липосакция наиболее эффективна при лимфостазе верхних конечностей, но в лечении лимфедемы на ногах результаты хуже. Поэтому важно сочетать этот метод лечения с другими этапами хирургических вмешательств (обычно – с эндоскопической фасциотомией) и консервативными методиками.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Для лечения лимфедемы обратитесь в клинику СОЮЗ. У нас работают опытные сосудистые хирурги, которые успешно сочетают консервативные и хирургические методы лечения.

Наши преимущества:

  • безопасные операции с минимальным риском осложнений;
  • предпочтение отдается вмешательствам для нормализации оттока лимфы с сохранением собственных лимфоузлов и лимфатических сосудов;
  • хирургический метод сочетается с консервативной терапией для получения долговременных результатов;
  • проводятся малоинвазивные эндоскопические операции;
  • успешное лечение даже последний стадий лимфедемы конечностей;
  • при необходимости проводится пересадка кожи для улучшения эстетического результата лечения заболевания.

Чтобы пройти лечение лимфедемы в клинике СОЮЗ, запишитесь на прием сосудистого хирурга по телефону или закажите обратный звонок.

Лимфостаз руки после удаления молочной железы: консультация и лечение в клинике «Евроонко» | Клиники «Евроонко»

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины развития лимфостаза верхней конечности

Первопричина развития отёка верхней конечности после выполненной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы, — удаление подмышечных лимфатических узлов, являющихся регионарными для молочной железы.

Таким образом нарушается естественный отток лимфы, а восстановление его может быть нарушено в связи с формированием рубцовой соединительной ткани и последующим сдавлением ею как лимфатических, так и кровеносных сосудов в прооперированной области.

Другие компоненты комплексного лечения рака молочной железы (лучевая терапия, химиотерапия), проводимые после операции, также могут спровоцировать развитие лимфостаза или усилить уже существующий отёк. Другими факторами, способными спровоцировать развитие лимфостаза, могут быть инфекционные процессы, повышенная физическая нагрузка на верхнюю конечность с прооперированной стороны, ожирение.

Лимфостаз – причина тяжести в ногах - Лечение лимфостаза - заболевания лимфатической системы.

Симптомы лимфостаза

Лимфостаз может развиться как в ранние сроки после проведенного хирургического лечения, так и в поздние. Основной симптом, на который обращают внимание пациентки, — увеличение в объёме верхней конечности с прооперированной стороны по сравнению с противоположной.

Другим важным симптомом является ограничение амплитуды как активных, так и пассивных движений руки в плечевом суставе. Кроме того, могут возникнуть такие симптомы заболевания, как снижение мышечной силы, нарушения чувствительности, появление болей, чувства стянутости, тяжести.

В случае прогрессирования лимфостаза возможны нарушения трофики кожи, появление трофических изменений на коже (вплоть до изъявления), лимфоррея (выход лимфы наружу через кожу), гиперкератоз, присоединение вторичных инфекций (например, стрептококка, в результате чего развивается рожистое воспаление).

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

  • измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
  • измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
  • измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
  • оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

  • ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
  • лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
  • более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

  • Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
  • Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
  • Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
  • Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Профилактика лимфостаза

В настоящее время, несмотря на совершенствование хирургических техник и введение в клиническую практику методики биопсии сторожевого лимфатического узла, позволяющего выполнять удаление подмышечных лимфатических узлов только при достоверном наличии их метастатического поражения, лимфостаз верхней конечности после мастэктомии встречается по-прежнему довольно часто (от 38% до 89%, по данным литературы).

Дальнейшее широкое внедрение современных методик хирургического лечения рака молочной железы и их совершенствование способно выступить в качестве профилактики лимфостаза верхней конечности.

Так, перспективной выглядит методика BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) — операция, при которой одновременно выполняют реконструкцию молочной железы и пересадку лимфатических узлов в подмышечную область.

Активную профилактику лимфостаза необходимо начать в кратчайшие сроки после выполнения радикальной мастэктомии. Так, верхнюю конечность следует укладывать в положении сгибания в локтевом суставе под углом 80–90 градусов с ротацией кнаружи.

Также следует как можно раньше, когда того позволит состояние пациентки, начинать лечебную гимнастику, направленную на восстановление лимфооттока; при неосложненном течении послеоперационного периода осторожные движения можно начинать спустя 3–4 дня после операции.

Так как лимфостаз может развиться и спустя годы после проведенного лечения, необходимо постоянное бережное отношение к верхней конечности, включаая следующее:

  • Исключение физических нагрузок на руку с прооперированной стороны, например, не переносить в ней тяжести;
  • Соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на исключение заноса инфекции — выполнение хозяйственных работ в перчатках;
  • Коррекция диеты, сохранение оптимальной массы тела;
  • Ведение активного образа жизни, занятия спортом — плавание, выполнение лечебных упражнений;
  • Избегать перегрева;
  • Уход за кожей верхней конечности — увлажнение кожи косметическими средствами;
  • Избегать медицинских манипуляций на конечности с прооперированной стороны — забор крови из пальца и вены, внутривенные введения лекарственных препаратов, измерение артериального давления;
  • Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений для верхней конечности;
  • Раннее обращение к врачу-реабилитологу с целью решения вопроса о ношении компрессионного трикотажа, а также при появлении симптомов лимфостаза и жалоб, указывающих на его развитие.

Отдельно хотелось бы отметить, что появление лимфостаза в отдалённые сроки после завершения лечения может быть вызвано в том числе и возникновением и дальнейшим ростом рецидивной опухоли в прооперированной области, поэтому рекомендуется обследование для исключения этой причины застоя лимфы.

Лечение лимфостаза

Лимфостаз нулевой и первой стадии может быть успешно излечен с помощью консервативных методов лечения.

Целями консервативного лечения являются улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, уменьшение объема конечности и улучшение её функционального статуса, предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии и развития осложнений.

В первую очередь это ношение компрессионного трикотажа, который может иметь вид рукава, закрывающего верхнюю конечность от подмышечной впадины до запястья, или же перчатки, надеваемой на кисть.

Трикотаж имеет разные степени компрессии, поэтому требуемый в конкретной клинической ситуации тип рукава подбирается индивидуально врачом-реабилитологом. Ношение компрессионного рукава может быть рекомендовано и профилактически, и очень желательно при перелетах.

Следует отметить, что рукав рекомендуется надевать рано утром, подняв верхнюю конечность вверх под углом 90 градусов к телу.

Кроме ношения компрессионного рукава, в лечении лимфостаза используют следующие методики:

  • Лимфодренажный массаж. Он направлен на поддержку дренажной функции лимфатических сосудов, то есть улучшение оттока лимфы и отвод её скопления из мягких тканей.
  • Аппаратный массаж с пневматической компрессией, представляющий собой попеременное умеренное сдавление разных участков поражённой верхней конечности.
  • Магнитотерапия. Данный метод способствует улучшению кровообращения и тока лимфы.
  • Электростимуляция лимфатических сосудов с целью повышения тонуса их стенок.

Стоит отметить, что вышеперечисленные методы применяются в рамках комплексной терапии.

Наконец, в дополнение к физиотерапевтическим процедурам назначают медикаментозную терапию, включающую препараты, направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение её тонуса, улучшение микроциркуляции, противовоспалительные препараты и витамины.

Более выраженные стадии лимфостаза требуют уже хирургического лечения.

В ситуациях, когда основной причиной лимфостаза верхней конечности является скопление лимфы в окружающих тканях, возможно формирование лимфовенозного анастомоза — операции по сшиванию отдельных лимфатических и небольших венозных сосудов, расположенных подкожно, позволяющей осуществлять отток лимфы посредством последних. Это микрохирургическая операция, которую проводят под контролем микроскопа и флуоресцентной лимфографии (до операции — для выявления собственно лимфатических сосудов, после операции — для контроля сформированного анастомоза и его функционирования). В раннем послеоперационном периоде назначают массаж и лечебную физкультуру, в позднем, спустя три недели после выполнения операции, — ношение компрессионного трикотажа.

При второй и третьей стадии лимфостаза в силу изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки создание лимфовенозного анастомоза значительно затруднено, поэтому таким пациенткам может быть показана пересадка лимфатических узлов. Чаще всего применяются паховые, подбородочные и шейные лимфоузлы.

Выбор донорских лимфоузлов также требует проведения ультразвукового исследования и флуоресцентной лимфографии, что является в том числе и профилактикой развития лимфостаза в донорской области. Группа из двух или трёх лимфоузлов переносится в подмышечную область вместе с питающими их сосудами.

Эффект от операции наступает спустя довольно длительное время (вплоть до полугода) в связи с долгим формированием новых путей лимфооттока.

Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии в настоящее время рассматривается не только как отдельное патологическое состояние, вызванное проведением радикальной операции, но и как часть постмастэктомического синдрома, который проявляется, помимо отёка верхней конечности, длительным болевым синдромом, чувством онемения, нарушением чувствительности кожи и ограничением объема движений в плечевом суставе, а также психологическими нарушениями, вплоть до тяжелой депрессии.

Развитие постмастэктомического синдрома безусловно снижает качество жизни пациентки и причиняет ей страдания, и, таким образом, невозможно говорить, что пациентка полностью исцелена. Врачи «Евроонко» готовы прийти вам на помощь и предпринять все усилия по лечению лимфостаза верхней конечности.

Список литературы

  1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
  2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
  3. Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
  4. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
  5. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.

Противоотёчная терапия: возвращение легкости и комфорта движений в Центре новых медицинских технологий Новосибирск

Многие из нас сталкиваются с  отёками  —  к вечеру появляется тяжесть в ногах,   становится тесновата обувь. Бывает, что отёк появляется и долго не проходит после травмы. А что делать, если отёк не проходит полностью  после отдыха? О строении и работе лимфатической системы, причинах развития и вариантах лечения лимфатического отёка рассказывает терапевт ЦНМТ Чупина Татьяна Геннадьевна.

Лимфедема – это хроническое прогрессирующее заболевание,  связанное с нарушением  работы лимфатической системы, приводящее к накоплению в  межклеточном пространстве жидкости, богатой белком. Это, как правило,  приводит к воспалению и развитию фиброза в поражённой области. 

Заболевание широко распространено. Нарушение оттока лимфы различной степени наблюдается у каждого десятого жителя Земли.

Симптомами лимфедемы является отёк, тяжесть в ногах. Отёк при лимфедеме на ранних стадиях мягкий, после надавливания в его области остается след в виде ямки. При длительном течении кожа уплотняется. Отёк носит прогрессирующий характер.

Часто присоединяются различные осложнения – рожистое воспаление, грибковые инфекции,  папилломатоз, трещины кожи, лиморрея.  В наиболее запущенных случаях развивается слоновость.

Симптомом, характерным только для лимфедемы нижних конечностей, является признак Стиммера:  кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку.

Что включает в себя  лимфатическая система, и какую роль она выполняет?

К лимфатической системе относится сеть лимфатических сосудов, лимфатические узлы, селезёнка, тимус, миндалины, лимфоциты, пейеровы бляшки в кишечнике. Лимфатическая система осуществляет возврат воды в сердечно-сосудистую систему, участвует во всасывании жиров, белков, витаминов  и отвечает за очищение   от   микроорганизмов,  поврежденных  и опухолевых клеток.

За сутки по  лимфатическим сосудам оттекает около 2 л жидкости. Лимфа движется медленно,  со скоростью 5 мм в секунду. 

Лимфатические капилляры более крупные, чем артериальные или венозные.  Клетки  лимфатического капилляра  накладываются друг на друга,  как черепицы крыши.

К каждой клетке прикреплена  тонкая  нить – якорный филамент, который вплетается в сеть коллагеновых волокон.

Когда между клетками  увеличивается объем жидкости, якорные филаменты натягиваются и открывают отверстия, по которым внутрь лимфатической системы  проникает  не только вода, но и  крупные белки, питательные вещества, бактерии, повреждённые и чужеродные клетки.

Лимфатические сосуды состоят из лимфангионов, их  размер от 2 до 15мм. Лимфангион можно сравнить с маленьким сердцем. С  обеих сторон у него есть клапаны, они  пропускают лимфу лишь в одном направлении.

Лимфангион имеет мышечную манжетку, которая сокращается 1 раз в 6-10 секунд. Ритм сокращений зависит от обеспеченности лимфангиона нервными клетками.

  При самых  интенсивных нагрузках сокращения происходят со скоростью  1 раз в 2 секунды.

По лимфатическим сосудам лимфа течет к лимфатическим узлам, где происходит фильтрация  «отработанных материалов» —  остатков клеток, бактерий и других чужеродных веществ.

Пройдя через лимфоузлы,  чистая лимфа  возвращается обратно в лимфатические пути.

Двигаться ей помогают мышечные сокращения, движения диафрагмы при дыхании, пульсация артерий и низкое давление в месте впадения лимфатических протоков  в центральные вены.

Как образуется лимфедема?

Если по какой-то причине лимфатическая система не справляется с продвижением лимфы и ее очищением, то  в межклеточном пространстве  происходит накопление  не только жидкости,  но и крупных белков, повреждённых клеток, микроорганизмов, нарушается очищение тканей. Все это приводит к воспалению, формированию грубых фиброзных изменений кожи. 

Лимфедемы бывают первичные и вторичные. Первичная лимфедема развивается при нарушении  развития лимфатической системы, она может проявиться как в детстве, так и во взрослом возрасте. Часто это бывает после травм, беременности, набора веса, укуса насекомого и др. Лимфатическая система перегружается и перестаёт справляться с нагрузкой.

Вторичная форма связана с повреждением лимфоузлов и сосудов. Это может быть результатом хирургического вмешательства, облучения, ожога, хронической венозной недостаточности или инфекции.

Наиболее частой  причиной вторичной лимфедемы является лечение какого-либо злокачественного образования, особенно если оно сопровождается лучевой терапией – например, отёк руки после лечения  опухоли  молочной железы.

  • Как вылечить лимфедему?
  • В Клинике восстановления здоровья ЦНМТ начали работать по методике КФПТ —  Комплексной  физической  противоотёчной терапии для лечения лимфатических отёков.
  • Лечение проводится в два этапа: на первом необходимо достичь результата, то есть ликвидировать отёк, а на втором – не допустить его повторного образования.

Первый этап лечения занимает от 10 до 20 дней, в зависимости от давности заболевания и выраженности отёка. Сначала пациенту проводится  лимфодренажный массаж – это специальная техника массажа, при которой работа направлена не вглубь, а вдоль тканей.

Врач совершает медленные и плавные движения, что способствует всасыванию в лимфатические капилляры богатой белком жидкости,  стимулирует продвижение лимфы и перенаправляет  её ток  в обход заблокированных областей.

После массажа на кожу наносится увлажняющий крем и проводится компрессионная терапия с использованием специальных эластичных бинтов низкой растяжимости – бандажирование. Это  необходимо для поддержания дополнительного дренажного эффекта, для усиления эффективности массажа.

В компрессионном бандаже пациент находится в течение суток, до следующей процедуры.  Для максимального эффекта, находясь в бандаже,  необходимо как можно больше двигаться, а также  выполнять специальный комплекс упражнений.

На втором этапе лечения рекомендуется проходить процедуры лимфодренажного массажа 1-2 раза в неделю.

Проведение комплексной физической противоотёчной терапии требует от пациента  и врача совместных усилий, терпения, а главное – желания добиться результата. Важна совместная работа пациента и врача, выполнение рекомендаций.

К сожалению, лимфедему нельзя вылечить окончательно, но на любой стадии болезни можно уменьшить отёк, улучшить состояние и физическую активность пациента.  Чем раньше начать лечение, тем большего результата можно добиться и, что особенно важно, – избежать  осложнений.

Показания к проведению КФПТ:

  • липо-лимфедема,
  • хроническая лимфо-венозная недостаточность,
  • посттравматический отек,
  • выраженный отек при неподвижности,
  • ревматологические заболевания,
  • склеродермия,
  • синдром Зудека.

Обратите внимание на противопоказания для терапии:

  • острые  инфекции,
  • декомпенсированная сердечная недостаточность,
  • острый тромбоз,
  • при серьезных  заболевания периферических артерий и выраженных  явлениях  полинейропатии  противопоказано бандажирование.

В любом случае перед процедурой в обязательном порядке необходимо проконсультироваться с врачом, который назначит дообследование,  определит индивидуальный план лечения.

Если у вас лимфедема:

  • Чтобы улучшить отток, избежать прогрессирования заболевания и осложнений избегайте разогревающих процедур, травматизации тканей.
  • Всегда имейте при себе антисептик, желательно не содержащий спирта – обрабатывайте им сразу любую ранку.
  • Без необходимости не перегружайте пораженную конечность, физическую нагрузку  выполняйте только в компрессионном трикотаже.
  • Старайтесь придать пораженной конечности возвышенное положение во время сна.
  • Не забывайте, что лимфатические сосуды очень нежные, и лимфоотток может затруднять даже тугая одежда.
  • Соблюдайте обычный питьевой режим, ограничивайте соль, старайтесь поддерживать оптимальный вес и вести активный образ жизни.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *