Эпидемиология. Пиелонефрит - самая частая болезнь, встречающаяся у человека, после острых респираторных инфекций. По данным аутопсии он выявляется почти у каждого десятого человека, не страдавшего при жизни почечными болезнями, однако на практике пиелонефрит обнаруживают в четыре раза реже, что связывают с трудностями диагностики и скудностью клинической симптоматики. При пиелонефрите воспалительный процесс поражает почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему, при этом преимущественно поражается межуточная ткань почки.

Женщины страдают пиелонефритом в пять раз чаще мужчин. Это объясняется тем, что у многих женщин первичные проявления болезни отмечаются уже в детском возрасте. Педиатры нередко считают пиелонефрит осложнением цистита, детского баланопостита и вульвовагинита. Частота пиелонефрита у мужчин возрастает в пожилом и старческом возрасте в связи с возникновением и развитием ДГПЖ, рака предстательной железы, мочевого пузыря и других болезней, связанных с нарушением уродинамики.

Этиология и патогенез. Пиелонефрит возникает в связи с микроорганизмами, которые попадают в почку как из внешней среды, так и эндогенно. Следует помнить, что в возникновении болезни обычно участвуют две стороны: макро- и микроорганизм. Об этом свидетельствуют результаты исследований, выполненных в конце XIX в. В. И. Земблиновым, который в эксперименте на животных не смог получить воспалительную реакцию при инфицировании почки. Он доказал, что для развития воспалительной реакции в почке наряду с наличием патогенных микробов необходимо нарушение оттока мочи по мочеточнику. Повышение внутрилоханочного давления вызывает венозное полнокровие почки, нарушает капиллярный кровоток и создает тканевую гипоксию.

Этот механизм имеет место при всех урологических болезнях почки, связанных с нарушением оттока мочи. Препятствия для нормального оттока мочи могут быть как внешними, вызывающими сдавление мочеточников извне, так и находящимися внутри мочевых путей. Это наблюдается при мочевых камнях, новообразованиях мочевого пузыря, матки или предстательной железы, рубцовых изменениях мочеточника и мочеиспускательного канала и др.

Препятствие к оттоку мочи может быть не только механическим, но и функциональным, что часто наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, который возникает при остром цистите у девочек и молодых женщин, а в старших возрастных группах - у мужчин.

При микроциркуляторных расстройствах в почке (locus morbi) в ее паренхиму устремляются микроорганизмы, вызывающие воспалительную реакцию. В первую очередь это условно-патогенные микробы (кишечная и паракишечная палочки), а также бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк и др.

Возможно инфицирование почек при выполнении различных инструментальных, диагностических и лечебных процедур, сопровождающихся повреждением или сдавливанием мочевых путей.

Основной путь инфицирования почки - гематогенный, однако возможен и уриногенный (результат пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Чаще всего имеет место гематогенный занос инфекции. Известно, что особо вирулентная инфекция, попавшая в почку, может инициировать воспаление и при отсутствии нарушения уродинамики.

Классификация. Единой, утвержденной ВОЗ, классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике выделяют первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит - воспалительный процесс в почке, который не связан с нарушением проходимости мочевого тракта, его нередко называют неосложненным. Вторичный пиелонефрит именуют осложненным, ввиду того что, наряду с микробным воспалением, он сопровождается нарушением оттока мочи из почки. Это часто бывает при мочекаменной болезни, нефроптозе, опухолях и многих других болезнях почек и мочевыводящих путей.

По характеру течения воспалительного процесса в почках пиелонефрит подразделяют на острый и хронический. Выделяют одно- и двусторонний пиелонефрит (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Классификация пиелонефрита

Описаны и редкие формы острого пиелонефрита (эмфизематозный, ксантогранулематозный пиелонефрит), которые протекают как тяжелое септическое заболевание.

Патологическая анатомия. Вследствие патологического венозного полнокровия, гиперемии, отека межуточной ткани при остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах и приобретает синюшный оттенок. Она становится напряженной, а окружающая ее клетчатка в результате лимфостаза - отечной.

Первые лейкоцитарные инфильтраты, характеризующие серозную фазу воспалительного процесса, формируются по ходу кровеносных сосудов межуточной ткани мозгового слоя почки. При обратном развитии болезни эти очаги замещаются фиброзной тканью, что может обусловливать появление рубцовых втяжений на поверхности почки.

В случае тяжелого течения болезни лейкоцитарные инфильтраты распространяются и на корковый слой. В ткани почки и на ее поверхности под фиброзной капсулой формируются гнойнички (апостемы). Они могут сливаться, образуя абсцесс. При остром воспалении возможно возникновение карбункула почки (нагноившегося инфаркта) при образовании в просвете магистрального внутрипочечного сосуда септического тромба.

Патологоанатомические изменения, происходящие при хроническом пиелонефрите, проявляются замещением рыхлой соединительной ткани почечной стромы на плотную рубцовую, которая создает множественные соединительнотканные втяжения на поверхности и способствует сморщиванию почки.

Самым частым из воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний, является пиелонефрит. Это инфекционно-воспалительный процесс в почечной ткани и канальцах.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и встречается у людей разного пола и возраста, в связи с чем таких больных приходится лечить врачам многих специальностей – урологам, нефрологам, педиатрам, терапевтам, акушерам и гинекологам, хирургам и другим специалистам. Пиелонефрит у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Острый пиелонефрит наблюдается в среднем у 2,5 % беременных, причем чаще во второй половине беременности. Это обусловлено снижением тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов, наступающих в организме беременных, и сдавлением мочеточников беременной маткой. Эти факторы создают благоприятные условия для возникновения острого и обострения хронического пиелонефрита в период беременности.

Женщины болеют острым и хроническим пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеиспускательного канала у женщин: он значительно короче, чем у мужчин, находится вблизи влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь.

Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте чаще бывает вторичным и связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, различными аномалиями развития почек и мочевых путей и другими заболеваниями.

В пожилом возрасте у мужчин частота пиелонефрита резко возрастает, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме предстательной железы.

Однако при жизни этот диагноз устанавливается лишь у 1/4 части больных. В 60–75 % случаев заболевание развивается в возрасте 30–40 лет, особенно часто, как уже упоминалось, у женщин во время беременности и в послеродовом периоде. У детей пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2–3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает в основном у девочек.

Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек. Предрасполагают к развитию пиелонефрита в таких случаях снижение защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного инфекционного заболевания.

У детей существует тесная связь между наличием пиелонефрита и пороками развития клубочков и канальцев почек. Врожденная незрелость почечных структур (ферментопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для развития инфекции.

К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита у детей, относят нарушение свободной проходимости мочевых путей (90 % случаев заболевания пиелонефритом).

Пиелонефрит является инфекционным процессом без специфического возбудителя заболевания. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникшей в организм из окружающей среды. Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную палочку, а также бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана патологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.

Стафилококк чаще выделяют из мочи больных, недавно перенесших различные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечную палочку чаше обнаруживают в моче больных пиелонефритом, возникшим после переохлаждения или желудочно-кишечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойную палочку обнаруживают в моче больных пиелонефритом, которым ранее производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).

Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, изменения рН мочи) могут становиться более устойчивыми к внешним воздействиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий они становятся активными и вызывают рецидив заболевания. Пиелонефрит, вызванный такими формами микроорганизмов, труднее поддается лечению, что часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных бактерий как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различных инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).

В почку инфекция может проникать по просвету мочевых путей, по стенке мочевыводящих путей и лимфогенно, но наиболее часто микробная флора проникает в ткань почки с током крови. Это может происходить при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются переохлаждение организма, нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово– и лимфообращения в органе. Однако в некоторых случаях микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит и при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется тканевой инфильтрат, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий (по просвету мочевыводящих путей) путь инфицирования возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (заброса мочи). С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда может проникать в общий ток крови.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита и обострению хронического, можно разделить на общие и местные.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вялотекущие воспалительные процессы любой локализации. Снижение иммунной защиты способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабопатогенной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит наблюдается в 4–5 раз чаще, нередко протекает с различными осложнениями. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития. К общим факторам также относится наличие каких-либо заболеваний или других причин, снижающих защитные силы больного (переутомление, общее и местное переохлаждение, алкоголизм и т. д.).

Из местных факторов самыми частыми являются нарушенный ток мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса). Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала. Примерно в 7-10 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов мочевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом.

Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у людей с хроническим циститом, склерозом шейки мочевого пузыря, сужением или клапаном мочеиспускательного канала, у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, сужением мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография. цистография, особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевых путей у 100 % больных.

Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Первичным принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения динамики мочи и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако в большинстве случаев возникновению пиелонефрита предшествуют, хотя и кратковременные, нарушения тока мочи, а в отдельных случаях могут наблюдаться патологические изменения в почках и мочевыводящих путях, которые не всегда удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным. По клиническому течению пиелонефрит бывает острым (серозным или гнойным), хроническим и рецидивирующим. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30 % больных.

Острый пиелонефрит.

Клинически острый пиелонефрит в большинстве случаев протекает как инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженными общими проявлениями и тяжелой интоксикацией. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоого пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста.

При остром пиелонефрите почка увеличена в размере, напряжена, околопочечная жировая клетчатка резко отечна. Микроскопически при серозной форме пиелонефрита выявляются воспалительные инфильтраты, локализующиеся чаще всего в почечной ткани и по ходу кровеносных сосудов почки. При прогрессировании процесса из инфильтратов образуются множественные гнойнички.

Клинические проявления

Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (появление лейкоцитов и бактерий).

В клинической картине различают общие и местные симптомы. Острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, значительным повышением температуры тела, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.

Температура тела по вечерам достигает 39–40 °C и снижается к утру до 37,5-38 °C. При поколачивании по поясничной области отмечается болезненность на стороне поражения. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.

У детей, особенно раннего возраста, острый пиелонефрит нередко проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, появлением большого количества лейкоцитов в моче. Подобная клиническая картина наблюдается у детей и при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания. В диагностике острого пиелонефрита важное значение имеет выявление гнойных очагов в организме (фурункул, ангина и др.), переохлаждения, предшествующих заболеваний, переутомления и других провоцирующих факторов.

Диагноз воспалительного процесса в почках становится несомненным при появлении изменений в моче (в основном при наличии в ней лейкоцитов), если исключаются другие заболевания, которые могут обусловить такие изменения. Для острого первичного пиелонефрита характерно появление более 30–40 лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании. Также важно определение количества бактерий, которое при остром пиелонефрите бывает выше 105 в 1 мл мочи. Появление белка в моче наблюдается у большинства больных, но количество его не превышает 1 г/л.

В анализах крови, как правило, выявляются также повышенное содержание лейкоцитов; характерно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Урологические методы обследования при остром пиелонефрите необходимы в основном для исключения вторичной природы заболевания. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее травматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

Переход серозного пиелонефрита в гнойный сопровождается более выраженной интоксикацией, большими размахами температуры, частыми ознобами с проливными потами, резкой болезненностью при пальпации и напряжением мышц в поясничной области и в соответствующем подреберье, а также нарастанием количества лейкоцитов в периферической крови. Анализы мочи не всегда соответствуют тяжести поражения почки. Урологическое обследование (хромоцистоскопия и экскреторная урография) обычно мало помогает в постановке диагноза гнойного пиелонефрита. Более достоверные данные о наличии гнойных очагов в почке можно получить при радиоизотопном сканировании и ангиографическом исследовании. Широкое применение антибиотиков резко меняет течение воспалительного процесса и затрудняет диагностику перехода серозного воспаления в гнойное.

Острый пиелонефрит приходится дифференцировать, особенно при отсутствии изменений в моче на ранних стадиях течения процесса, с острым аппендицитом, острым холециститом, воспалительными процессами внутренних половых органов у женщин и другими заболеваниями.

Гнойные очаги в почках могут вскрываться в околопочечную клетчатку и явиться причиной острого гнойного ее воспаления. Диагностика при этом нередко представляет значительные трудности.

Лечение

При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.

Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки, морсы) по 2–2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т. п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и т. п.). В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белка по показаниям больным назначают внутривенное введение белковых препаратов.

При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.

Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными результатов анализа мочи на чувствительность к антибиотикам, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойную форму. Для определения чувствительности флоры мочи к антибактериальным препаратам необходимо 2 суток, а при использовании ускоренной методики результаты можно получить через 6–9 ч. Метод можно применять в любой поликлинике, так как для его использования не требуется бактериологическая лаборатория.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибиотикам, назначают препараты, активные в отношении возможного возбудителя. Если у больного с острым пиелонефритом, получавшего какую-либо антибактериальную терапию, не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.

Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиелонефритом заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов бисептола и потесептила, которые назначают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазол, уросульфан и др.), их назначают по 0,5 г 4–6 раз в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом жидкости.

На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин по 0,05-0,1 г 4 раза в сутки и др.). Они оказывают существенное воздействие на энтерококк и стафилококк. Положительным качеством нитрофурановых препаратов является медленное развитие устойчивости возбудителя к данным препаратам.

Невиграмон (синонимы: неграм, налидиксовая кислота) воздействует на большинство микроорганизмов, в том числе и на протей. Препарат назначают по 0,5–1 г 4 раза в сутки. Синегнойная палочка устойчива к невиграмону. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное действие как в кислой, так и в щелочной среде. Более 2 недель препарат применять не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 недель, то дозу препарата следует уменьшить в 2 раза.

Грамурин (оксалиновая кислота) – один из эффективных в настоящее время химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза в сутки на протяжении 12–15 дней. Достоинством препарата является то, что к нему нередко чувствительны госпитальные штаммы микроорганизмов.

Нитроксолин (5-НОК) обладает широким спектром действия в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Его назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия.

В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипимидиевой кислоте для его лечения в последние годы с успехом используется уроантисептик палин (пимидель), который назначают по 0,4 г 2 раза в сутки.

Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 раза в сутки; цефалоспорины (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефти-бутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки внутримышечно); антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицина сульфат по 80 мг 2–3 раза в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). К препаратам резерва в настоящее время относят цефалоспорины последнего поколения (цефепим по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно) и карбапенемы (тиенам, меропенем по 0,5–1 г внутривенно каждые 6–8 ч).

У детей различных возрастных групп дозу антибиотика рассчитывают с учетом массы их тела.

Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5–7 дней.

Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо продолжать непрерывно не менее 6 недель. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 недель.

В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них наиболее эффективны декарис (левамизол), который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6–8 недель, и продигиозан по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, также в течение 6–8 недель. Иммуностимулирующее действие оказывают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты.

При снижении количества лимфоцитов в анализах крови показан Т-активин по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5-10 дней.

При лечении острого пиелонефрита, как и при обострении хронического, возможно применение средств фитотерапии (подробно рассмотрено в разделе «Лечение хронического пиелонефрита»).

При гнойном пиелонефрите всегда требуется оперативное лечение. В большинстве случаев производятся вскрытие гнойничков и дренирование околопочечной клетчатки. В тех же случаях, когда гнойный процесс привел к большим анатомическим изменениям и имеется уверенность в функциональной полноценности второй почки, допустимо удаление измененной почки, особенно у лиц пожилого возраста.

Лечение вторичного пиелонефрита, как правило, начинается с мероприятий, направленных на ликвидацию причины, приведшей к нарушению динамики мочи. Наряду с этим проводится общеукрепляющая, детоксикационная и антибактериальная терапия. При этом сначала должен быть восстановлен отток мочи и только после этого могут проводиться все другие мероприятия. Применение антимикробных препаратов, особенно обладающих широким спектром действия, до восстановления оттока мочи является грубейшей ошибкой, так как это может вызвать развитие шока в результате попадания большого количества бактерий в кровеносное русло. С целью восстановления оттока мочи из пораженной почки можно установить постоянный мочеточниковый катетер. Если же позволяют условия и общее состояние больного, целесообразно устранить причину нарушения оттока оперативным путем (удаление камня и другие вмешательства).

Течение

У большинства больных при рано начатом лечении течение острого пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 суток температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области, нормализуются анализы крови. Бактерии в анализах мочи исчезают в течение 7 дней, лейкоциты – позже, спустя 7-10 дней после бактерий. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) снижается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 недели. Более продолжительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 недели от начала заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление.

У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо патогенная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) острый пиелонефрит может протекать бурно: через 2–3 суток развивается гнойный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству – вскрытию гнойников, а при тотальном поражении – удалению пораженного органа.

При благоприятном течении острого пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10–12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 недель в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контролем анализов мочи.

После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2–3 недели. Затем необходимо провести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определение числа бактерий, характера микрофлоры мочи и чувствительности ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам.

При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7-10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 месячев на протяжении 2 лет.

Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольное диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) у 20–25 % из них устанавливают хроническую форму заболевания.

Прогноз

При остром пиелонефрите прогноз благоприятен, если антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, почечная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь).

Х ронический пиелонефрит.

Он, как правило, является следствием неизлеченного острого воспалительного процесса. Важнейшими причинами перехода острого воспаления в хроническое являются: недостаточное лечение острого пиелонефрита, а также нерациональное противорецидивное лечение; образование устойчивых форм бактерий к применяемым антибактериальным препаратам в результате несвоевременной смены их и неправильного применения; несвоевременное устранение нарушенного тока мочи (удаление камней при мочекаменной болезни, сужение мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.); наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), снижающих иммунный статус организма и являющихся источником постоянного инфицирования почек; иммунодефицитные состояния, постоянное переохлаждение организма.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В последующие сроки течение заболевания имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется вялотекущей фазой воспалительного процесса, а затем и активной. Различают 2 типа клинического течения хронического пиелонефрита: латентный (скрытый) и волнообразный. Латентный тип характеризуется скудной симптоматикой. У большинства людей это заболевание выявляется при диспансерном осмотре или при обследовании в связи с другими заболеваниями, значительно реже – при наличии жалоб на периодическую утомляемость, плохой аппетит, наличие постоянного повышения температуры тела и крайне редко – на боли в животе.

Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обострения. Чаще он регистрируется у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, пороками развития почек и мочевых путей.

В течение хронического пиелонефрита выделяют несколько фаз в зависимости от активности воспалительного процесса в почке.

1. Фаза активного воспалительного процесса.

2. Фаза латентного (скрытого) воспалительного процесса.

3. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления.

Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой, для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.

Атака острого пиелонефрита у молодых женщин часто возникает во время беременности или после родов. Длительное снижение тонуса мочевых путей, вызванное беременностью, затрудняет лечение пиелонефрита, и он долго может оставаться в активной фазе воспаления. Повторная беременность и роды в большинстве случаев приводят к обострению хронического пиелонефрита.

Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной ткани, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. В итоге это приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе – к хронической почечной недостаточности, уремии и летальному исходу. Нередко рубцово-склеротический процесс в почке является причиной развития почечной артериальной гипертензии, трудно поддающейся консервативной терапии.

Клиническая картина хронического пиелонефрита представлена жалобами больных на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, периодические подъемы температуры тела или постоянную незначительно повышенную температуру по вечерам, тупую боль в поясничной области.

При обследовании больных выявляется пастозность лица, бледность кожных покровов, болезненность в поясничной области при пальпации почек, иногда при поколачивании в области пораженной почки. При исследовании мочи обнаруживается наличие в ней лейкоцитов.

Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в почечной ткани. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке симптомы заболевания отсутствуют и лишь незначительно повышенное количество лейкоцитов в моче (чаще от 6 ? 103 до 15 ? 103 в 1 мл мочи) свидетельствуют в пользу пиелонефрита. У больных хроническим пиелонефритом только после настойчивого опроса удается иногда установить эпизод кратковременной болезненности при мочеиспускании, повышение в этот период температуры тела, утомляемости.

Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми болями в поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, наличием значительного количества лейкоцитов (свыше 25 ? 103 лейкоцитов в 1 мл мочи) и бактерий (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи) в анализах мочи, повышением СОЭ и незначительно повышенной температурой тела.

В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в области желудка, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения.

Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, повышенному выделению мочи преимущественно в ночные часы. Кожные покровы суховатые, бледные, с желтовато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия, артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким диастолическим (нижним) давлением (выше 110 мм рт. ст.) при систолическом (верхнем) давлении в среднем 170–180 мм рт. ст. и практическим отсутствием эффекта от гипотензивной терапии.

Лечение

При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: устранение причин, вызвавших нарушение динамики мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя; повышение иммунной реактивности организма.

Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того или иного вида оперативного вмешательства (удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы, камней из почек и мочевых путей и др.). Нередко после этих оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без применения длительного антибактериального лечения.

При лечении хронического пиелонефрита, кроме антибактериальной терапии, которая должна быть целенаправленной и не оказывать токсического действия на почки и печень, необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительным действием, повышающие иммунный статус организма, а также улучшающие кровообращение в почках.

Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи больного. До получения таких данных назначают препараты с широким спектром действия. Из антибиотиков к ним относятся норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и другие, а из химических антибактериальных препаратов – фурагин, невиграмон, нитроксолин, грамурин и др.

Так же, как и при остром пиелонефрите, необходимо проводить общеукрепляющую терапию, направленную на повышение сопротивляемости организма.

Некоторые урологи для улучшения функции почек рекомендуют проводить так называемую пассивную гимнастику почек. С этой целью 2–3 раза в неделю применяются диуретические препараты (лазикс, фурасемид), это способствует включению в деятельность большего количества нефронов, улучшает почечный кровоток, способствует увеличению концентрации антибактериальных и противовоспалительных препаратов в крови и ткани почки.

С противовоспалительной целью применяют нестероидные препараты (индометацин, метиндол, вольтарен), которые обладают анальгезирующим и жаропонижающим свойствами. Хорошим противовоспалительным эффектом обладают препараты салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат). Для улучшения кровообращения в почке производится переливание кровезаменителей, растворов электролитов; для этих целей также применяют трентал, гепарин в небольших дозах и другие препараты. С целью повышения иммунной защиты применяется левамизол (декарис), а также такие препараты, как метилурацил (по 1 г 4 раза в сутки внутрь), пентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь), ретаболил и другие в течение 10–15 дней каждый месяц.

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразны растительные лекарственные средства, некоторые из которых, помимо мочегонного, обладают антибактериальным, анальгезирующим и жаропонижающим действием (почечный чай, листья толокнянки и др.). При лечении травами нормализуется капиллярная проницаемость почечных клубочков, не бывает осложнений даже при многолетнем использовании различных сборов. При этом улучшаются функция пораженных органов, общее самочувствие, сон.

При всех заболеваниях почек рекомендуется также фруктово-овощная диета с ограничением соли, специй, животного белка. Хорошо пить отвар из мяты, петрушки, кофе «Здоровье». Запрещено употребление табака и алкоголя. При задержке жидкости в организме (отеках на лице, ногах) рекомендуется аптечный мочегонный чай. В более тяжелых случаях к лечению добавляют кукурузные рыльца, березовые почки (все по 1 ст. л. на 1 л воды), применяют внутрь по 1/2 стакана 4–5 раз в день. При этом надо следить, чтобы количество выделенной мочи было больше, чем количество выпитой жидкости. По количеству выделенной мочи оценивается эффект от лечения травами (у здорового человека в среднем выделяется до 1,5 л мочи в сутки). Фруктово-овощная диета также способствует выведению жидкости из организма. Соли, наоборот, удерживают воду, поэтому очень важно следить за солевым режимом своего стола.

При пиелонефрите показано использование следующих лекарственных растений:

1) брусника – применяется как мочегонное. 1 ст. л. листьев залить стаканом кипятка, настаивать полчаса. Принимать 3–4 раза в день по 1/3 стакана;

2) кукурузные рыльца – применяются как слабомочегонное средство. Обладают противовоспалительными свойствами и также применяются при заболеваниях почек. 2 ст. л. измельченного сырья залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, затем процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день;

3) осина – используются молодые веточки, листья, кора. Применяются как противовоспалительное средство при заболеваниях почек. Отвар коры – 1 ст. л. на 200 мл воды. Кипятить 10 мин. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3–5 раз в день;

4) толокнянка обыкновенная (медвежье ушко) – при пиелонефрите принимать по 1/2 стакана отвара 3 раза в день. На 30 г сухих измельченных листьев – 1/2 л воды. Кипятить 5 мин и настаивать в тепле 30 мин;

5) для очищения почек русские деревенские лекари использовали к льняное семя. 20–30 зерен залить 200 г воды. Кипятить на медленном огне 10 мин. Пить по 1/2 стакана через каждые 2 ч в течение 2 дней;

6) бузина сибирская – применяется как мочегонное. 1 ст. л. листьев заварить стаканом кипятка, кипятить 5 мин на слабом огне. Охладить, процедить. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день;

7) подмаренник настоящий желтый – старое надежное средство, применяемое при пиелонефритах. Можно принимать в больших дозах, заваривая, как чай. При этом надо соблюдать строгую диету. Через 1–2 месяца прекращаются боли, состояние резко улучшается;

8) не следует забывать при болезнях почек и о таком эффективном средстве, как арбуз. Корку арбуза высушить и использовать при приготовлении настоев почти при всех заболеваниях почек как мочегонное и очищающее почки средство;

9) тыква – универсальное средство, восстанавливающее обменные процессы в организме. Хорошо очищает почки. Обычно используется свежий сок тыквы по 3/4 стакана 3 раза в день;

10) можжевеловые ягоды – применяются в виде настоев (10 г на 200 мл воды). Это одно из старинных мочегонных средств. Настои, помимо всего прочего, улучшают пищеварение, обладают отхаркивающим действием;

11) березовый сок – обладает общеукрепляющим и слабым мочегонным действием;

12) свежие ягоды морошки также обладают мочегонным действием. Заваривать и пить, как чай;

13) настой листьев или почек белой березы применяется как мочегонное средство при отеках. 2 ст. л. измельченных листьев или 1 ст. л. почек заливаются 1/2 л кипятка, добавляется немного соды, чтобы растворить смолистые вещества. Настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 4 раза в день до еды;

14) аир болотный – применяется при воспалительных заболеваниях почек. Принимать настой аира по 1/2 стакана 4 раза в день. 1 ч. л. измельченного сырья залить стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить. Пить за 30 мин до еды;

15) зверобой продырявленный – трава обладает мочегонными, противовоспалительными, антибактериальными свойствами. 1 ст. л. сырья залить стаканом кипятка, кипятить 5 мин, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

При остром и хроническом пиелонефрите применяют следующие сборы:

1) корень окопника – 1 часть; цветки бузины черной – 1 часть; трава хвоща полевого – 1 часть.

2 ст. л. смеси залить 1/2 л кипятка, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день;

2) листья толокнянки – 3 части; цветы василька – 1 часть; корень солодки – 1 часть.

1 ст. л. смеси залить стаканом кипятка, настоять 1 ч, принимать по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 мин до еды;

3) листья березы – 1 часть; листья толокнянки – 1 часть; трава хвоща полевого – 1 часть; корень одуванчика – 1 часть; плоды можжевельника – 1 часть; листья брусники – 2 части; семя льна – 2 части; корень солодки – 1 часть;

1 ст. л. смеси заварить, как чай, 3 стаканами воды. Настоять 2 ч. Пить по 150 г 3 раза в день за полчаса до еды.

Если течение хронического пиелонефрита протекает на фоне щелочной реакции мочи, то показан сбор:

Листья толокнянки – 5 частей; почки березы – 3 части; трава хвоща полевого – 5 частей.

3 ст. л. смеси заварить 1/2 л крутого кипятка, настоять 8 ч. Полученный настой принимают за полчаса до еды по 150 г в теплом виде 10 дней.

Если течение хронического пиелонефрита осложняется мочекаменной болезнью, можно использовать следующие сборы:

1) корень окопника 1 часть; трава золотарника – 1 часть.

2 ст. л. смеси залить 1/2 л кипятка, настоять до охлаждения, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день;

2) цветки бузины – 1 часть; цветки терновника – 1 часть; лист березы – 1 часть; трава крапивы двудомной – 1 часть.

1 ст. л. сбора измельчить, заварить стаканом кипятка, кипятить 5 мин на слабом огне, процедить. Утром во время завтрака выпить стакан отвара для повышения продукции мочи.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей также применяют сбор: семя льна – 4 части; корень стальника – 2 части; листья березы – 3 части.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, настаивать 2 ч. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за полчаса до еды.

Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 недель. В течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного процесса в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности токсичные антибактериальные препараты следует назначать под постоянным контролем анализов крови и мочи.

После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение продолжают прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса.

У детей комплексный курс медикаментозной терапии (расчет доз производится исходя из массы тела ребенка) осуществляют непрерывно в течение 1,5-12 месяцев и более с обязательной сменой применяемых антибактериальных препаратов каждые 10–12 дней (с учетом чувствительности микрофлоры). С целью повышения защитных функций организма антибактериальную терапию сочетают с аутовакциной, бактериофагом и стафилококковым анатоксином. Продолжительность лечения зависит от активности воспалительного процесса, степени эффективности оперативной коррекции и степени нарушения функции почки.

Повторные курсы антибактериального лечения больных хроническим пиелонефритом необходимо начинать за 3–5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания, с тем чтобы увеличить продолжительность фазы ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии отсутствует выделение бактерий с мочой.

В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стакана в день, настой из трав, обладающих мочегонными и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюквенный морс с метионином, выделяясь с мочой, оказывают сильное бактериостатическое действие на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция устойчива к антибактериальным препаратам, то для лечения применяют большие дозы метионина (по 6 г в сутки) с целью создания резко кислой реакции мочи.

Непременным условием лечения хронического пиелонефрита является использование климато– и диетотерапии, что повышает устойчивость организма и улучшает функцию почек.

Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает мочеобразование и мочевыделение, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного возникает после отдыха, влияния курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, приема минеральных вод, рационального питания. В этих условиях улучшается функция почек и мочевых путей, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение больных хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, длительно наблюдающим больного.

Прогноз

При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных обострений пиелонефрита. Прогноз значительно ухудшается, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативную коррекцию необходимо выполнять в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и почечной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Паранефрит

Это воспалительный процесс околопочечной жировой клетчатки, которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите.

Заболевание вызывают стафилококк, кишечная палочка и многие другие виды микроорганизмов.

Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования околопочечной клетчатки из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, местное и общее переохлаждение и другие факторы.

Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления в почке на околопочечную клетчатку, в других – по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфекция может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при аппендиците, плеврите, абсцессе легкого и др.).

В последние годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.

Клинические проявления

Различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения температуры тела до 39–40 °C, озноба, недомогания. Лишь через 3–4 суток и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в зоне поражения, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Несколько позже обнаруживают искривление поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи, выбухание и покраснение поясничной области на стороне паранефрита. Получение гноя при пункции околопочечной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.

Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо является исходом острого паранефрита. Он нередко возникает после оперативных вмешательств на почке, ее травматических повреждений, как следствие частого переохлаждения при наличии почечных или внепочечных очагов инфекции в организме.

Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают рентгенологические методы исследования (экскреторная урография). Ультразвуковое сканирование при остром паранефрите четко определяет очаг гнойного воспаления жировой клетчатки, а при хроническом – ее неоднородную структуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее.

Паранефрит следует дифференцировать от опухоли почки, пиелонефрита. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгенорадиоизотопных исследований, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии.

Лечение

В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без оперативного вмешательства. Лучшие результаты получают при лечении полусинтетическими пенициллинами (ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно), цефалоспоринами (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки внутримышечно) и макролидами (эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки, азитромицин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки внутрь). Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами: бисептрлом, септримом, ко-тримоксазолом.

Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую иммунологическую реактивность организма: пентоксил, переливание крови и плазмы, витамины, растворы глюкозы, Т-активин.

При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается во вскрытии околопочечного абсцесса и хорошем его дренировании.

Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также с общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).

Прогноз

При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный. Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения основного заболевания.

Является не менее частым воспалительным заболеванием мочевыводящих путей. Это инфекционный воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (преимущественно в слизистой оболочке).

Цистит относится к таким заболеваниям, к которым предрасполагают многочисленные факторы.

Возбудителями цистита обычно являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и другие микробы.

При цистите, развившемся после различных оперативных или инструментальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как правило, являются бактерии. Помимо бактериальных возбудителей, причинами развития цистита могут быть микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы рода Кандида.

Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет, реже – в других возрастных периодах, крайне редко – у новорожденных и грудных детей.

Важную роль в развитии цистита у девочек и женщин играют анатомические особенности строения мочеполового тракта: короткий мочеиспускательный канал (уретра), близкое расположение влагалища и ануса к его наружному отверстию. Эти особенности создают благоприятные условия для распространения микрофлоры из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь.

У мужчин цистит бывает значительно реже, инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной железе, мочеиспускательном канале. Нередко мочевой пузырь инфицируется при его катетеризации с целью получения мочи для исследования при различных урологических заболеваниях. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в ближайшем послеродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевых путей, а у мужчин – при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, которая нередко сопровождается хронической задержкой мочи.

Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями:

1) восходящим – из мочеиспускательного канала;

2) нисходящим – из почки;

3) лимфогенным (по лимфатическим сосудам) – из соседних тазовых органов;

4) гематогенным (с током крови) – из отдаленных очагов воспаления и непосредственным (прямым).

Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу встречается наиболее часто. Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно отмечается при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит), однако он наблюдается сравнительно редко, главным образом у больных, у которых заболевание протекает в активной фазе, т. е. сопровождается выделением с мочой значительного количества бактерий. Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, в основном при возникновении цистита вскоре после инфекционных заболеваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительном процессе в последних (сальпингоофорит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция может проникать в мочевой пузырь лимфогенно. Этот путь также возможен при дефлорации (дефлорационный цистит). Прямое попадание микроорганизмов в мочевой пузырь наблюдается при вскрытии в него гнойников из близлежащих органов.

У девочек первых 1,5–2 лет жизни возникновение циститов связано с попаданием мочи во влагалище при мочеиспускании, возникновением вульвовагинита (воспаления наружных половых органов и влагалища) с последующим восходящим инфицированием мочевого пузыря.

У девочек частые обострения хронического цистита нередко приводят к возникновению заброса мочи из мочеиспускательного канала во влагалище. В этих условиях создается замкнутый круг – хронический воспалительный процесс во влагалище, мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, лечение которого должно быть комплексным.

Цистит возможен и у детей грудного возраста. Он может сопровождать самые разнообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов, иногда является первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки (при ее патологическом забросе) способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса.

Для возникновения цистита недостаточно проникновения в просвет мочевого пузыря микрофлоры. В норме слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения цистита, помимо наличия патогенной микрофлоры, необходимы дополнительные предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу (спазм сосудов при переохлаждении), затруднение и нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение в силу различных причин сопротивляемости организма инфекции (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление, перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания и др.), неблагоприятное воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мочой, а также радиационной терапии.

Для возникновения цистита у детей, помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, также необходимо наличие комплекса других причин, среди которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные заболевания, способствующие поражению токсинами сосудистой системы мочевого пузыря.

Острый цистит бывает первичным и вторичным, а по характеру воспаления различают катаральным, геморрагическим (сопровождается кровотечением), язвенно-фибринозным и гангренозным.

При катаральном цистите слизистая оболочка его отечна и полнокровна. При более тяжелых формах цистита (геморрагический, язвенно-фибринозный) воспаление распространяется и на подслизистую оболочку, где возникают гнойные очаги и могут образовываться участки изъязвления слизистой оболочки, покрытые пленками фибрина. Тяжелые затяжные формы острого цистита могут сопровождаться омертвлением и отторжением части стенки мочевого пузыря. При хроническом цистите происходит глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани и появлением легкокровоточащих поверхностей, а иногда кист и полипов.

Клинические проявления

Острый цистит обычно возникает внезапно, через несколько часов после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Для него характерны частые и болезненные мочеиспускания, боли над лоном в области мочевого пузыря, появление гноя и крови в моче. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20–30 мин, при этом отмечаются резкие боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Боли обычно иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена.

Частые болезненные мочеиспускания обусловлены повышенным внутрипузырным давлением, вследствие чего даже небольшое количество мочи вызывает позыв. Болезненность акта мочеиспускания объясняется прохождением мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря и сдавлением воспаленной слизистой оболочки пузыря сокращающимся сфинктером.

Кровь в моче появляется вследствие ее выделения из разрыхленной и кровоточащей слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении. Мутность мочи при остром цистите объясняется наличием в ней большого количества элементов крови (лейкоцитов и эритроцитов), бактерий и слущенного верхнего слоя слизистой оболочки.

У больных нередко возникает ложное недержание мочи, особенно у детей 7-12 лет (дети не успевают добежать до туалета, и создается впечатление истинного недержания мочи).

У детей клиническая картина острого цистита также характеризуется появлением частых и болезненных мочеиспусканий, которые у девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают в течение 2–3 суток. У мальчиков иногда наблюдается острая задержка мочеиспускания, обусловленная наличием резких болей при нем.

Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного, так как интоксикация практически отсутствует. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста. Чем младше ребенок, тем чаще в клинической картине острого цистита преобладают общие симптомы и менее выражены местные локальные проявления заболевания.

Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболевание и в большинстве случаев является вторичным, т. е. осложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек, половых органов (камень, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы, сужение уретры, дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит). В связи с этим при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует искать одну из названных выше причин, а также исключить специфическую природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, шистосомоз и др.).

При хроническом цистите клинические проявления заболевания такие же, как и при остром, но менее выражены.

Через различные сроки – от 1 года до 6 лет – от начала заболевания основными симптомами в клинической картине становятся часто повторяющиеся боли в животе и поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела. Во время других инфекционных и неинфекционных заболеваний количество гноя в моче может увеличиваться.

Диагностика острого цистита основывается на указанных выше симптомах и данных объективного обследования, при котором выявляется болезненность при пальпации надлобковой области, а также в большинстве случаев выявляется заболевание, обусловившее возникновение острого цистита. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое количество лейкоцитов и бактерий в анализах мочи).

При остром воспалительном процессе инструментальное обследование мочевыводящих путей (цистоскопия) противопоказано, так как малая емкость мочевого пузыря из-за болезненности не позволяет осмотреть его внутреннюю поверхность и, кроме того, введение инструмента может вызвать обострение воспалительного процесса. При хроническом цистите цистоскопия позволяет выявить изменения слизистой оболочки и нередко установить причину, поддерживающую воспалительный процесс. При хроническом цистите обязательным является рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей.

Цистит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, камнями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7-10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако если в течение 2–3 недель цистит не излечивается, то следует искать причину, поддерживающую течение заболевания.

Лечение острого цистита, как и других воспалительных процессов, включает общеукрепляющие и антибактериальные препараты.

Больному острым циститом необходим постельный режим. Из пищи следует исключить острые блюда, пряности и другие продукты, раздражающие слизистую оболочку мочевого пузыря. Рекомендуют молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения мочеобразования с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки).

Хороший эффект дают мочегонные средства: полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист и др. Больные получают облегчение от применения грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного в течение 3–4 суток. Обычно назначают нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (фторхинолоны, фосфомицин). Для ликвидации нарушенного мочеиспускания используют метиленовый синий в виде капсул для приема внутрь (по 0,1 г 3–4 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (ношпа, папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не менее 3 недель. При остром цистите вливания в мочевой пузырь лечебных средств противопоказаны.

При хроническом цистите основные усилия должны быть направлены на ликвидацию причины, поддерживающей воспалительный процесс в мочевом пузыре (камень, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала и др.). Большое значение в ликвидации хронического воспаления мочевого пузыря занимают вливания в пузырь различных антисептических растворов: 0,25-0,5 %-ного раствора серебра нитрата (20–40 мл) или 1–3 %-ного раствора: колларгола (20–40 мл), 0,5 %-ного раствора диоксидина (20–30 мл), масла шиповника, облепихового масла, 10 % линимента дибунола, концентрированных растворов антибиотиков, нитрофуранов и других лечебных препаратов.

Показаны также диатермия, электрофорез антибактериальных препаратов.

При остром и хроническом цистите наряду с вышеперечисленными лекарственными препаратами широко используются средства фитотерапии. Больным рекомендуется ежедневное потребление арбуза по нескольку раз в день или его сока, в том числе и консервированного.

При лечении хронического цистита полезны грелки на нижнюю часть живота, горячие подушечки с напаром трав, горячие сидячие ванны из сборов различных трав. Большую помощь могут оказать массаж и тепловые процедуры (после консультации с врачом). Используются следующие лекарственные растения.

1. Хвощ полевой – применяется как мочегонное средство при воспалительных процессах в мочевом пузыре и мочевыводящих путях. Подмечено, что это лекарственное растение способствует выведению из организма свинца. Применяется трава хвоща полевого в виде водного отвара (10 г на 200 мл). Чаще применяется при лечении циститов, уретритов.

2. Василек – отвар, при спазмах и воспалении мочевыводящих путей. 1 ч. л. заварить стаканом кипятка. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день.

3. При циститах полезен чай из листьев татарника. 1 ст. л. заварить стаканом кипятка. Пить по 1 стакану 3 раза в день.

4. Хорошим лечебным средством является шелуха стручков фасоли. Заварить 40 г на 1 л кипятка. Пить по 1/2 стакана 3–4 раза в день. Средство обладает несильным мочегонным действием, эффективно при циститах.

5. Молочай лозный как народное средство применяется при лечении тяжелых воспалений мочевого пузыря. Хорошо снимает боли. Собирается надземная часть растений в период цветения. 20 г травы заливают 1,5 л кипятка и кипятят 10 мин. После остывания принимают по 150 мл 3 раза в день 1 месяц.

6. Горец почечуйный – давно применяется в знахарской медицине при воспалениях мочевого пузыря.

На 1 л воды – 2–3 ст. л. сухой измельченной травы. Заваривать 30 мин. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

7. Толокнянка обыкновенная – при воспалении мочевого пузыря принимать по 1/2 стакана отвара 3 раза в день. На 30 г сухих измельченных листьев – 0,5 л воды. Кипятить 5 мин и настаивать в тепле 30 мин.

8. Отвар корней шиповника тоже употребляют при циститах (2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипятка, кипятить 15 мин на слабом огне). Настоять 2 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день перед едой.

9. Тысячелистник обыкновенный – применяют настой травы. 2 ч. л. сырья залить стаканом кипятка, настоять, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 мин до еды.

10. При воспалении мочевого пузыря используют сбор:

Плоды можжевельника – 5 частей; лист березы – 5 частей; плоды петрушки – 2 части; корень любистка – 2 части.

1 ст. л. измельченной смеси настоять на стакане холодной воды 6 ч, кипятить 15 мин, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день. Оказывает благотворное действие при щелочной реакции мочи.

11. При остром цистите в случае затрудненного мочеиспускания 4 стебля лука-татарки (белые основания) отварить в коровьем молоке и, разделив на 4 части, пить 4 раза в день.

13. При цистите в случае капельного мочеиспускания и болях растолочь высушенные на солнце семена подорожника и принимать по 7,5 г, запивая отваром из листьев подорожника

14. Сушеный портулак (20 г) и лакрицу (3 г) заварить стаканом кипятка, разделить на 2 части и принимать в течение дня при болях и воспалении уретры.

Для повышения сопротивляемости организма применяют также поливитамины, пентоксил, ретаболил. Больным рекомендуются санаторно-курортное лечение и другие общеукрепляющие мероприятия.

Прогноз

При остром цистите прогноз благоприятный, за исключением тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства больных перенесенное заболевание остается эпизодом в их жизни. Если же острый цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, дисфункция мочевого пузыря и др.), то заболевание часто переходит в хроническую форму и прогноз в отношении выздоровления становится неблагоприятным.

Уретритом называют воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала. Как и большинство других воспалительных заболеваний мочеполовой системы, уретрит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно с мочеиспускательного канала (наиболее часто диагностируется у девочек и нередко сопровождается вульвовагинитом). При вторичном уретрите инфекция попадает в уретру (мочеиспускательный канал) из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (предстательная железа, мочевой пузырь, соседние тазовые органы и др.).

Первичный уретрит в основном возникает при инфицировании во время полового сношения. Причиной возникновения уретрита могут быть также травма мочеиспускательного канала, проведение какого-либо инструмента по нему, введение различных химических агентов, длительная катетеризация мочевого пузыря. Существуют уретриты аллергической природы. Уретрит чаще всего вызывают гонококки (гонорейный уретрит), а также стафилококк, кишечная палочка, пневмококк и другие микроорганизмы. Предрасполагающими факторами к развитию заболевания являются переохлаждение организма, снижение иммунной защиты, сопутствующие заболевания.

Клинические проявления

Больные отмечают зуд и жжение в уретре, а также болезненность при мочеиспускании. Выделения из уретры обычно носят слизисто-гнойный или гнойный характер. Отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в области наружного отверстия незначительный. Бактериальный уретрит иногда принимает упорное течение и переходит в хроническую форму. Клинически она характеризуется слизистыми выделениями, незначительным жжением и с трудом поддается лечению.

Лечение бактериального уретрита следует проводить с учетом вида и чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам. В последние годы наблюдается рост устойчивости возбудителей бактериального уретрита к широко применяемым антибиотикам. В связи с этим в настоящее время для его лечения назначают более эффективные цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки) и аминогликозиды (гентамицина сульфат по 80 мг 2–3 раза в сутки, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки) в сочетании с уроантисептиками (невиграмон по 0,5–1 г 4 раза в сутки, памидель по 0,4 г 2 раза в сутки, нитроксолин (5-НОК) по 0,1 г 2 раза в сутки). При лечении детей предпочтение отдают уроантисептикам (необходимо учитывать их активность в отношении возбудителей, выделенных из мочи). Дозы зависят от массы тела ребенка.

При недостаточной эффективности общей терапии показано местное лечение: вливания в мочеиспускательный канал 0,25 %-ного раствора серебра нитрата, 1–2 %-ного раствора колларгола, 0,5 %-ного раствора диоксидина. При хронических уретритах применяют препараты, стимулирующие иммунную защиту организма, – метилурацил (метацин) по 0,5 г 3 раза в день или пентоксил по 0,2 г 4 раза в день курсами (в течение 1,5–2 недель), аутогемотерапию, продигиозан по 50 мкг через каждые 3–4 дня внутримышечно (3–6 инъекций).

Простатит

Представляет собой воспаление предстательной железы – самое частое заболевание половых органов у мужчин. Инфекция может проникнуть в предстательную железу при воспалительном процессе в соседних органах – мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, при инструментальных урологических исследованиях. В некоторых случаях инфекция попадает в предстательную железу с током крови из гнойных воспалительных очагов в организме (фурункул, карбункул, ангина, гайморит, пневмония и др.). Секрет предстательной железы обладает бактерицидными свойствами, поэтому для возникновения в железе воспалительного процесса необходимы, кроме проникновения инфекции, предрасполагающие факторы в виде застоя крови и секрета. Они возникают при переохлаждениях (особенно области таза), запорах, мастурбации, злоупотреблении алкоголем, длительной малоподвижной работе в сидячем положении (например, у водителей автотранспорта и т. п.). Чаще всего возбудителями простатита являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, трихомонада.

Различают острый и хронический простатит.

Острый простатит.

Для острого простатита (если воспалительный процесс затрагивает только слизистую оболочку выводных протоков предстательной железы) характерны умеренно болезненные и учащенные мочеиспускания в ночное время. При микроскопическом исследовании в секрете предстательной железы находят повышенное количество лейкоцитов и слизисто-гнойные нити.

При распространении воспаления на железистую ткань простаты клиническая картина заболевания более выражена. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в промежности, иррадиирущие в головку полового члена и задний проход. Мочеиспускание становится частым, болезненным, нередко затрудненным. Температура тела повышается до 38–38,5 °C. При микроскопии секрета обнаруживают больше количество лейкоцитов и слизисто-гнойных нитей.

Если патологический процесс охватывает всю железу, то заболевание характеризуется выраженной клинической картиной гнойного воспалительного процесса. Температура тела высокая (до 39–40 °C), озноб, общая слабость, жажда, интенсивные боли при мочеиспускании и дефекации, затрудненное мочеиспускание, а у некоторых больных возникает его острая задержка, связанная с отеком предстательной железы и сдавлением мочеиспускательного канала. В секрете предстательной железы больше количество лейкоцитов. Такая форма простатита может осложняться развитием абсцесса, для которого характерны интенсивные пульсирующие боли в области промежности (а затем в прямой кишке), резкие боли при мочеиспускании и дефекации, затруднение мочеиспускания вплоть до полной его задержки, а после прорыва абсцесса в мочеиспускательный канал – резкое помутнение мочи одновременно с нормализацией температуры тела.

Острый простатит следует дифференцировать от острого цистита и уретрита, поскольку эти заболевания также проявляются частым и болезненным мочеиспусканием.

Лечение

Больным с острым простатитом необходимы постельный режим, диета с исключением острой, раздражающей пищи. Назначают интенсивную, терапию антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (бисептол, септрим, ко-тримоксазол). Для уменьшения болей и болезненных позывов на мочеиспускание рекомендуют свечи с белладонной, анестезином, диклофенаком натрия. С этой же целью применяют тепловые процедуры в виде согревающего компресса на промежность, грелки, горячие сидячие ванны температуры 38–40 °C, горячие микроклизмы (50 мл воды температуры 39–41 °C). Для регулярного опорожнения кишечника назначают слабительные средства. Если острый простатит осложняется абсцессом предстательной железы, то прибегают к оперативному вмешательству – вскрытию абсцесса.

Прогноз

При остром простатите прогноз, как правило, благоприятный, если необходимое лечение начато своевременно. Однако в запущенных случаях при позднем начале антибактериальной терапии, после спонтанного прорыва или оперативного вскрытия абсцесса предстательной железы возможен переход острого воспалительного процесса в хронический.

Хронический простатит.

Заболевание может быть следствием недостаточного лечения острого простатита. Однако чаще хронический простатит развивается на почве застойных явлений в предстательной железе и характеризуется вялым течением хронического воспалительного процесса, который приводит к рубцовым изменениям предстательной железы.

Причиной развития инфекционного простатита является любой вид возбудителя, вызывающего воспаление. Одним из предрасполагающих факторов является переохлаждение.

Для хронического простатита характерны ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирущие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам. У некоторых больных после дефекации или в конце мочеиспускания отмечается выделение секрета из предстательной железы. Боли обычно усиливаются при длительном пребывании в сидячем положении, в холодном помещении, в результате чего возникает венозное полнокровие тазовых органов, в том числе и предстательной железы; после ходьбы боли уменьшаются. Нередко больные, страдающие хроническим простатитом, предъявляют жалобы на расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция). Кроме того, у больных отмечаются явления неврастении, снижение работоспособности, бессонница.

Лечение

При хроническом простатите лечение должно быть комплексным и складываться из общеукрепляющей и антибактериальной терапии, а также местного воздействия на предстательную железу. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды), уроантисептики (фурагин, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин). Эффективными средствами для рассасывания воспалительных процессов в предстательной железе и предупреждения развития рубцовых изменений в ней являются лидаза (по 0,1 г в сутки подкожно), экстракт алоэ (по 1 мл в сутки подкожно), ФиБС (по 1 мл в сутки подкожно). Длительность курса терапии этими препаратами 10–20 дней.

В комплексном лечении хронического простатита целесообразно использование и фитопрепаратов.

Применяют следующие лекарственные растения:

1) концевые ветки ивы – как противовоспалительное. 1 ст. л. мелко наструганных тонких веток заварить стаканом кипятка, кипятить 5 мин. Процедить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день;

2) 10 г конопли растереть в стакане с сырой водой до образования эмульсии и выпить в 3 приема за день. Пить месяц;

3) 1 ст. л. лещины настоять в стакане воды, затем прокипятить и выпить в 3 приема за день. Курс лечения – месяц;

4) молотые корни щавеля конского, цикория, любистка, лопуха, одуванчика и солодки есть ежедневно по 1 ч. л., смешанной с 1 ч. л. меда;

5) сок чистотела пить ежедневно, начиная с 1 капли и до 30. Затем количество снова уменьшать до 1 капли. Пить с 1/4 стакана воды;

6) ягоды можжевельника употреблять натощак, начиная с 1 в день и дойти до 15 ягод в день. Затем убавлять также по 1 ягоде до 1;

7) молодые побеги туи западной (1/3 бутылки) залить водкой доверху, настаивать 2 недели. Процедить. Пить по 8 капель на рюмку воды 3 раза в день перед едой в течение месяца;

8) мускатный орех средней величины съесть за 20–30 дней, ежедневно откусывая от него понемногу 3–4 раза в день;

9) толченые плоды петрушки (1 ч. л.) залить 2 стаканами воды на 8 ч, процедить и пить по 100 мл 4 раза день;

10) 4 ч. л. измельченного корня петрушки сварить в 1/3 л воды и выпить в 3 приема за день;

11) сок всего растения петрушки принимать по 1–2 ч. л. 3 раза в день в течение 20 дней. Перерыв 10 дней и курс повторить.

В течение всего периода необходимо употреблять больше лука, чеснока, алоэ, каланхоэ, а также мед по 1 ч. л. 3 раза в день. Большую пользу приносят 10-минутные сидячие ванны с травами (38 °C) перед сном.

Лекарственное лечение следует сочетать с местными физиотерапевтическими воздействиями (массаж предстательной железы, горячие сидячие ванны, горячие микроклизмы с ромашкой и антипирином, ректальная диатермия, низкоэнергетическая лазеротерапия, грязевые ректальные тампоны и трусы). Грязевое лечение целесообразно сочетать с санаторно-курортным.

В последние годы при хроническом простатите с успехом применяют ультразвуковые воздействия и рефлексотерапию (иглоукалывание, лазерную акупунктуру). Следует рекомендовать больным активный режим, диету с исключением алкоголя и острой пищи.

Прогноз

Хронический простатит отличается упорным, рецидивирующим течением. Примерно у 1/3 больных с хроническим простатитом в отношении выздоровления прогноз неблагоприятный.

Воспалительные заболевания женских половых органов

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания гениталий занимают первое место, составляя 60–65 %. Запоздалая диагностика, несвоевременное и неполное лечение приводят к длительному течению воспалительных процессов с наклонностью к частым обострениям, бесплодию, возникновению болевого синдрома, внематочной беременности, гнойно-септическим осложнениям.

У здоровой женщины распространению инфекции вдоль полового канала препятствует ряд биологических барьеров, развитию во влагалище патологической флоры препятствует кислая реакция влагалищного содержимого. Ощелачивание влагалищного содержимого при различных патологических состояниях нарушает защитные свойства влагалища против развития чужеродной флоры.

Возбудителями воспалительных процессов женских половых органов чаще всего являются стафилококки, стрептококки, реже – кишечная палочка, грибы рода Кандида и др. Большинство таких заболеваний развивается в результате хирургических вмешательств (осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание), нарушения функций яичников, наличия сопутствующих заболеваний. В данном разделе рассмотрены лишь те воспалительные процессы, предрасполагающим фактором к возникновению которых может явиться как общее, так и местное переохлаждение.

Вульвовагиниты.

Вульвовагиниты – это воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища, которые встречаются в основном у девочек в возрасте от 1 до 8 лет. Заболевание обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения половых органов, резкой недостаточность женских половых гормонов (эстрогенов), а также слабой защитной функцией микрофлоры влагалища в этом возрасте.

У 70 % детей инфекционный процесс вызывают бактерии и грибы, у 20 % – вирусы, у 10 % при бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо флору. Смешанная микробная флора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококк, грибы рода Кандида) встречается почти у половины больных. Причиной воспаления часто становятся другие микроорганизмы; при снижении защитных сил организма нередко активизируются микоплазмы, хламидии, вирусы простого герпеса, туберкулезная и дифтерийная палочка.

Существует ряд дополнительных факторов, которые могут способствовать развитию и поддержанию воспаления половых органов в детском возрасте. К ним относятся различные заболевания (анемия, системные заболевания крови, сахарный диабет, экссудативный диатез, гломерулонефрит, пиелонефрит, цистит, глистные инвазии и др.); травмы половых органов, введение во влагалище инородных тел, нарушение гигиенического режима; неполноценное питание, неблагоприятные бытовые условия, частые переохлаждения.

Клинические проявления

Течение вульвовагинитов отличается постепенным развитием и длительностью. Больные жалуются на жжение после мочеиспускания, зуд, боли в области наружных половых органов. Общее состояние детей страдает мало. Характерно наличие белей (водянистые, желтые или серозно-гнойные, редко – гнойные), которые иногда имеют гнилостный запах. В острый период бели обильные, иногда с примесью крови. Бели вызывают зуд и раздражение кожных покровов.

Во время осмотра обнаруживают покраснение, отечность, раздражение преддверия влагалища, иногда ссадины, повышенную пигментацию.

Важными дополнительными методами исследования девочек с вульвовагинитом являются осмотр шейки матки с помощью зеркал и вагиноскопия. Эти методы дают возможность выявить степень поражения слизистой оболочки влагалища и шейки матки, распространенность процесса, рубцовые изменения влагалища.

Во время осмотра влагалища могут быть обнаружены кровянистые налеты и мелкие кровоизлияния. Эти проявления выражены тем ярче, чем острее протекает воспалительный процесс.

В воспалительный процесс наряду с влагалищем и наружными половыми органами могут быть вовлечены уретра (мочеиспускательный канал), мочевой пузырь и прямая кишка.

Лечение

Залогом успешного лечения воспалительного процесса являются идентификация возбудителя, а также определение чувствительности его к антибиотикам.

При вульвовагините надо обратить внимание на необходимость строгого соблюдения личной гигиены девочки: поддержание чистоты тела, наружных половых органов, частая смена белья и др. В холодное время года следует избегать переохлаждения организма ребенка. Диета должна содержать умеренное количество углеводов, из пищи исключаются раздражающие вещества.

Большое внимание уделяют повышению защитных сил организма: назначают витамины, противоаллергические средства, стимулирующую терапию.

Ведущее значение в терапии вульвовагинитов принадлежит местным процедурам. С этой целью показано осторожное промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера растворами риванола (1: 5000), фурацилина (1: 10 000), перекиси водорода (3 %-ный раствор). Эффективны сидячие ванночки (ежедневно по 15 мин при температуре 38 °C) с отварами ромашки, эвкалиптового листа, настоями шалфея и др. Орошение влагалища или сидячие ванночки проводятся в течение 3–5 дней. Более длительные процедуры отрицательно сказываются на размножении нормальной микрофлоры. В тяжелых случаях рецидивирующих вульвовагинитов возможно местное применение антибиотиков после идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. К антимикробной терапии нередко добавляют эстрогенсодержащий крем «Овестин» для улучшения восстановления слизистой оболочки, нормализации микрофлоры влагалища. Целесообразно назначение свечей «Ацилакт», свечей с интерфероном, поливитаминов, настоя элеутерококка.

Прогноз

Длительно существующие вульвовагиниты могут способствовать формированию сращений малых и больших половых губ, образованию рубцовых изменений во влагалище.

В результате длительного течения вульвовагинитов могут возникать полипы влагалища и вульвы. Иногда отмечается экзема вульвы.

Профилактика вульвовагинитов складывается из комплекса мероприятий, направленных на оздоровление организма девочки: соблюдение правил личной гигиены, общеукрепляющие мероприятия (правильное соблюдение режима занятий и отдыха, назначение витаминов), профилактика переохлаждений, ликвидация очагов хронической инфекции (своевременное лечение тонзиллитов и заболеваний верхних дыхательных путей), лечение глистных инвазий.

Сальпингоофорит.

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Это заболевание встречается наиболее часто среди других воспалительных заболеваний органов малого таза. Возникает обычно при распространении инфекции из влагалища, полости матки, смежных органов (червеобразный отросток, прямая кишка) или по кровеносным сосудам с током крови. Способствуют развитию заболевания общее и местное переохлаждение, снижение активности иммунных факторов защиты. Воспаление возникает сначала в слизистой оболочке маточной трубы, распространяясь затем на другие слои. При тяжелом течении сальпингита (воспалительного процесса в маточных трубах) микроорганизмы через конец трубы распространяются на яичник, который также втягивается в процесс, – возникает сальпингоофорит, что происходит практически у 2/3 больных. Воспалительный выпот, скапливаясь в полости трубы, приводит к склеиванию стенок, закрывая ее просвет, а затем и отверстия маточного отдела трубы.

Воспалительные процессы труб и яичников не имеют тенденции к отграничению, поэтому процесс часто распространяется на тазовую брюшину.

Клинические проявления

Заболевание может быть острым и хроническим. Для острого сальпингооофорита характерны боли внизу живота и пояснице, повышение температуры тела, нарушение мочеиспускания и диспепсические явления. Возникают изменения в периферической крови – увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышается количество лейкоцитов. При пальпации живота отмечаются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки. Если процесс правосторонний, клиника его может напоминать клинику острого аппендицита.

Симптомы острого сальпингоофорита могут быть выражены в различной степени, что обусловлено видом возбудителя и реактивностью организма.

Выраженность болевых ощущений связана с обширностью распространения воспалительного процесса на брюшину. Чем больше вовлекается в воспалительный процесс брюшина, тем более выражена болевая реакция. Степень увеличения придатков матки зависит от выраженности их полнокровия и отека, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

Иногда острый сальпингоофорит имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело с резко выраженными клиническими проявлениями. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения в периферической крови.

Для хронической стадии процесса характерны уплотненные, ограниченные в подвижности, нередко болезненные придатки. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями. Причинами обострения могут быть усиление патогенных свойств возбудителя или вторичное инфицирование, переохлаждение, перегревание, переутомление, перенесенные острые респираторно-вирусные заболевания и т. п. Рецидивирующее хроническое воспаление придатков матки сопровождается нарушением функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, нередко ведет к бесплодию.

Воспаление придатков матки в острой стадии чаще всего приходится дифференцировать от аппендицита, при хроническом течении заболевания – от трубного аборта.

Лечение острого сальпингоофорита проводится исключительно в стационаре. Назначают строгий постельный режим, холод на низ живота, легкую для усвоения пищу, адекватное количество жидкости. Следят за функцией кишечника и мочеиспусканием.

Назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. До получения результатов бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действий. После нормализации температуры и исчезновения симптомов раздражения брюшины антибактериальную терапию проводят еще на протяжении 5 дней.

Проводится дезинтоксикационная терапия 5 %-ным раствором глюкозы, гемодезом, реополиглюкином, раствором хлорида натрия, плазмой. Показано назначение противоаллергических, витаминных, противовоспалительных, иммуномодулирующих и улучшающих микроциркуляцию крови препаратов.

Для повышения защитных сил организма (вне обострения) показаны аутогемотерапия, инъекции алоэ, назначение поливитаминов, проводятся ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция, магния, цинка. Эти процедуры проводятся на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей. Рациональное использование этих мероприятий помогает предотвратить переход процесса в хронический, а также возникновение спаек, рубцов.

Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии осуществляется в женской консультации. С целью предупреждения обострения воспаления больные должны строго соблюдать правила личной гигиены, избегать переохлаждения и тяжелой физической работы.

Антибактериальная терапия в этот период не проводится, так как роль микробов в хронической стадии заболевания минимальна или отсутствует вообще.

Лечение антибиотиками проводится лишь в период обострения, если в клинической картине преобладают признаки воспалительной реакции, если ранее не проводилась рациональная терапия антибиотиками, во время проведения физиопроцедур или введения препаратов, которые обостряют процесс. Из противовоспалительных препаратов назначают нестероидные – вольтарен, бутадиен, индометацин. С целью повышения защитных сил организма применяют иммуномодуляторы – левамизол, Т-активин, пирогенал, продигиозан и др. Также следует проводить терапию биостимуляторами (плазмол), аутогемотерапию и клеточно-тканевую терапию (эмбриональные ткани).

Большое значение имеет иглорефлексотерапия, психотерапия. В зависимости от клинических проявлений заболеваний назначаются различные физические факторы (ультрафиолетовые лучи, ионогальванизация, диатермия, ультразвук, парафин, озокерит, грязелечение). Микроволны предпочтительнее назначать больным при наличии частых обострений, диадинамические токи, ультразвук – при стойком болевом синдроме. Выраженный спаечный процесс служит показанием к назначению электрофореза ферментов, йода. Широко используются лечебная гимнастика, ручной (сегментарный, точечный), вибрационный и гинекологический массаж. При нарушении гормональной активности яичников в стадии ремиссии проводится коррекция гормональными препаратами.

Широко используются курортные факторы (для больных, перенесших воспаление или обострение воспалительного процесса не ранее полугода назад).

В комплексном лечении воспалительных заболеваний женских половых органов возможно применение фитотерапевтических средств.

1. Эвкалипт – водный настой из листьев эвкалипта и эвкалиптовое масло применяют как противомикробное средство при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов в виде примочек и промываний. Для приготовления водного настоя 2 ст. л. измельченных листьев залить в эмалированной посуде 2 стаканами кипящей воды, закрыть плотно крышкой и настаивать на кипящей водяной бане 15 мин, затем выдержать при комнатной температуре 45 мин и процедить. Если необходимо, объем настоя довести до первоначального.

2. Карагана лекарственная – применяют отвар для спринцеваний при воспалениях.

1 ст. л. травы залить стаканом кипятка, кипятить 5 мин. Настой процедить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день в теплом виде.

3. Трава спорыша – 5 частей; лист крапивы – 3 части; кора дуба – 1 часть.

2 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипящей воды, кипятить 5 мин на слабом огне, остудить, процедить. Применять для спринцеваний и с вагинальными тампонами при белях.

4. Зверобой – также пьют при воспалительных заболеваниях женских половых органов. 1 ст. л. травы залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

5. Тысячелистник обыкновенный – чаще применяется в сборах.

Трава тысячелистника – 20 г; лист шалфея – 20 г; лист розмарина – 20 г; кора дуба – 40 г.

Сбор залить 3 л воды, кипятить 15 мин, процедить. Ежедневно проводить по 2–3 вагинальных спринцевания при белях.

После стихания воспалительного процесса для рассасывания спаек, рубцовых изменений в матке и трубах применяют препараты алоэ. Срезать листья с 5-летнего растения, которое до этого не поливалось 7-10 дней, и хранить в темном прохладном месте 3–4 дня. После этого срезать колючки, листья измельчить и залить медом и топленым маслом, беря каждого в 6 раз больше, чем листьев алоэ. Смесь принимать 2 раза в день по 1 ст. л. на стакан горячего молока. Хранить в холодильнике. Лечение проводится не менее 2 месяцев.

Одновременно с приемом алоэ пьют отвар из семян подорожника (1 ст. л. семян на 300–400 г воды). Кипятить 5 мин. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

Инфекции мочевыводящих путей – состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление. В России распространенность ИМП составляет 1000 случаев на 100 тыс. населения в год, это самая частая инфекция. У женщин ИМП встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего встречается острый неосложненный цистит, несколько реже – неосложненный пиелонефрит. Повторные ИМП развиваются у 20-30% женщин доклимактерического возраста. К 50 годам частота ИМП у мужчин и женщин сравнивается. Стоимость лечения ИМП составляет в США 1,6 млрд долларов в год, одного эпизода острого цистита – 40-80 долларов. Нозокомиальные ИМП являются причиной смерти у 50 тыс. пациентов ежегодно.

Классификация . Различают инфекцию верхних (пиелонефрит) и нижних мочевых путей (цистит, простатит, уретрит) по наличию или отсутствию симптомов (симптоматическую или бессимптомную бактериурию), по происхождению инфекции (внебольничную или нозокомиальную, осложненные и неосложненные. Неосложненные ИМП характеризуются отсутствием нарушения оттока. Осложненные инфекции сопровождаются функциональными или анатомическими аномалиями верхних или нижних мочевых путей. Факторы риска осложненных ИМП – анатомические и функциональные нарушения, врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая жизнь, гинекологическое операции, недержание мочи, частые катетеризации; у мужчин также – необрезанная крайняя плоть, гомосексуализм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, интравезикальные обструкции. Метаболические и иммунологические нарушения, инородные тела в мочевыводящих путях, конкременты, нарушения мочеиспускания, пожилой возраст пациента, поражения спинного мозга и рассеянный склероз, сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит, беременность, инструментальные методы исследования способствуют ИМП. У мужчин большинство ИМП рассматриваются как осложненные. Осложненные ИМП являются преимущественно нозокомиальными, осложненные формы составляют у взрослых амбулаторных больных 45% всех ИМП. Осложняют ИМП мочекаменная болезнь, сахарный диабет, кисты почек, нефроптоз. Среди нозокомиальных инфекций около 80% ИМП связаны с катетеризацией мочевого пузыря. Катетер следует удалять в течение 4-х дней катетеризации.

Этиология. При неосложненной ИМП – E. Coli ; при осложненных ИМП чаще встречаются Proteus, Pseudomonas, Klebsiella , грибы.

Источник уропатогенных микроорганизмов – кишечник, анальная область, преддверие влагалища и периуретральная область. Воспаление чаще всего развивается в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма. Для ИМП характерна микробная колонизация в моче свыше 104 колониеобразующих единиц (КОЭ) микроорганизмов в 1 мл мочи и (или) микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеиспускательного тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.

Выделяют следующие виды ИМП: выраженную бактериурию, малую бактериурию, бессимптомную бактериурию и контаминацию. ИМП верифицируют при количестве микробных тел больше 105 КОЭ в 1 мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи и подтверждают микроскопическим исследованием мочи с целью исключения вагинальной контаминации, при которой часто наблюдается ложноположительный результат. Уменьшение диуреза и недостаток вводимой жидкости способствуют размножению бактерий. Бессимптомная бактериурия достаточно часто выявляется при рутинных исследованиях, более характерна для пожилых мужчин при доброкачественной гиперплазии простаты.

Под контаминацией подразумевают два различных состояния: бактериальное загрязнение и момент заражения. О контаминации следует думать в случаях, когда имеется небольшой рост бактерий или из мочи высевается несколько видов бактерий. Выделение более чем одного микроорганизма из мочи всегда следует интерпретировать с осторожностью и учитывать доминирование какого-либо одного микроорганизма, наличие лейкоцитов и клинических симптомов.

Диагностика. Общепринятый скрининговый тест-реагент – полоска с биохимическим реактивом – обнаруживает присутствие лейкоцитарной эстеразы (пиурия) и оценивает реактивность нитрат-редуктазы. Отрицательный результат тест-полоски исключает инфицирование. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи больше 6,0, при низкой осмолярности мочи, длительном стоянии мочи; поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской. Лейкоцитурия не всегда указывает на присутствие бактериурий. Источником лейкоцитов могут быть воспалительные процессы в женских половых органах, она может сохраняться после спонтанного или медикаментозного исчезновения бактериурии. Микроскопическое исследование осадка мочи обязательно.

Использование фазово-контрастной техники облегчает определение большинства клеточных элементов в сравнении со световой микроскопией. При большом увеличении (в 40 раз) обнаружение 1-10 микроорганизмов в поле зрения определяет бактериурию, а наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения – пиурию. Окраска по Граму и изучение кислотоустойчивости бактерий должны проводиться у пациентов с симптомами ИМП и пиурией, когда рутинные посевы мочи дают отрицательные результаты.

Лечение. Цели антимикробного лечения и профилактики ИМП – эрадикация патогенных микроорганизмов из мочеполовой системы и предотвращение обострения или реинфицирования. Выбор антибиотика основывается на спектре действия препарата, чувствительности микроорганизмов, фармакокинетических и фармакодинамических свойствах антибиотика, побочных эффектах. Согласно рекомендациям Федерального руководства для врачей взрослым пациентам следует назначать фторхинолоны и фосфомицина трометамол (однократно), детям – ингибиторзащищенные?-лактамы и пероральные цефалоспорины II-III поколения. У беременных препаратами первой линии являются цефалоспорины I-III поколения, фосфомицина трометамол (однократно), альтернативой которым могут быть амоксициллин (в том числе с клавулановой кислотой, нитрофурантоин и котримоксазол).

В большинстве случаев инфекция нижних мочевых путей сочетается с нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза, в этом случае показано добавление спазмолитиков в комплексную терапию. Эффективен растительный препарат Цистон (по 2 таблетки 2 раза в сутки). Содержащиеся в нем экстракты камнеломки, соломоцвета и других растительных компонентов оказывают выраженное антимикробное, противовоспалительно-спазмолитическое и диуретическое действие; остальные компоненты уменьшают риск возникновения камней в мочевых путях; противомикробное действие проявляется при любой кислотности мочи. Препарат эффективен при резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

Таблица 1

Режимы антибактериальной терапии неосложненных ИМП

В большинстве случаев показана антибактериальная терапия, кроме бессимптомной бактериурии. Цели антибактериальной терапии: быстрое разрешение симптомов, эрадиация возбудителей, уменьшение количества рецидивов и осложнений, снижение смертности. Успех лечения во многом определяется коррекцией урогенитальной патологии. При бессимптомной бактериурии антибактериальную терапию необходимо назначать только:

1) беременным женщинам, когда вследствие дилатации мочеточников возможно развитие восходящей инфекции, которая ассоциируется с высоким риском преждевременного прерывания беременности (позволяет снизить частоту пиелонефрита на 75%);

2) пациентам, которым предполагается вмешательство на желудочно-кишечном тракте;

3) диализным больным, которым предполагается трансплантация почки;

4) перед проведением инвазивных диагностических урологических процедур;

5) при проведении иммуносупрессии.

У пожилых пациентов с бессимптомной бактериурией антимикробная терапия обычно не обеспечивает профилактику симптомов. Антибиотик не назначают для эмпирической терапии, если уровень устойчивости основных возбудителей к нему превышает 10-20%. Из-за высокого уровня резистентности микроорганизмов ампициллин и котримоксазол не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии ИМП, препарат выбора – фторхинолоны. Фторхинолоны обладают бактерицидным действием, имеют широкий спектр антимикробной активности, в том числе в отношении множественно – резистентных штаммов микроорганизмов, обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, имеют достаточно высокий период полувыведения, создают высокую концентрацию в моче, хорошо проникают в слизистые оболочки мочеполовых путей и почки. Эффективность фторхинолонов при ИМП составляет 70-100%, данные препараты хорошо переносятся, частота побочных явлений составляет 2-4%. Оптимальная продолжительность курса лечения при остром неосложненном цистите согласно результатам метаанализа – 3 дня. Фторхинолоны – препараты выбора для лечения осложненных и нозокомиальных ИМП (ципрофлоксацин). Бактериологическая эффективность – 84%, клиническая – 90%, курс лечения должен быть не менее 7-14 дней 500 мг 2 раза в сутки.

У половины женщин после первого эпизода цистита в течение года развивается его рецидив. Частота рецидивирования связана с анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу, влагалищу; адгезия грамотрицательных микроорганизмов к клеткам эпителия уретры и мочевого пузыря; частые сопутствующие гинекологические заболевания, гормональные нарушения (дисбактериоз влагалища), генетическая предрасположенность, аномалии расположения наружного отдела уретры, наличие инфекций, передающихся половым путем).

Хронизации процесса способствует необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия. ИППП (инфекции, передающиеся половым путем – хламидиоз, трихомониаз, сифилис, уреаплазмоз, генитальный герпес) выявляются почти у трети пациенток с пиелонефритом и у половины с циститом. Возбудители урогенитальных инфекций обнаруживаются ПЦР (полимеразная цепная реакция) методом.

Лечение НИМП (неосложненной инфекции нижних половых путей) должно быть этиологичным и патогенетичным и должно включать антибактериальную терапию длительностью до 7– 10 дней, выбор препаратов осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, предпочтительнее назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами выбора при необструктивном пиелонефрите являются фторхинолоны и нитроимидазолы; при рецидивирующем цистите – фторхинолоны, фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), бактериофаги. Комплексное лечение также должно включать по показаниям:

1) коррекцию анатомических нарушений;

2) терапию ИППП, при которой препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, рокситромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин) , противовирусные средства (ацикловир, валацикловир), лечение половых партнеров;

3) посткоитальную профилактику (котримоксазол 200 мг, триметоприм 100 мг, нитрофурантоин 50 мг, цефаликсин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, фосфомицина трометамол 3 г);

4) лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний;

5) коррекцию неблагоприятных гигиенических и сексуальных факторов;

6) коррекцию иммунных нарушений;

7) местную терапию;

8) применение гормонозаместительной терапии у пациенток с дефицитом эстрогенов.

2. Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Частота развития острого пиелонефрита в России – 0,9-1,3 млн случаев в год. В возрасте от 2-х до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще мальчиков, такое же соотношение в молодом возрасте; в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается и у мужчин.

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella , Proteus , Pseudomonas . Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей: мастит, фурункул, карбункул. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие факторы – нарушение гемодинамики или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повышением температуры тела до высоких цифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гиперемии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Если после них боль больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи) – форникальный рефлюкс. При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление – ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов у мужчин и женщин, увеличенные лимфоузлы) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела. Определяются также блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей, что особенно важно при гнойно-деструктивном процессе.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструктивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Необходимо раннее назначение антибактериальной терапии для предотвращения развития уросепсиса.

Эмпирическое антимикробное лечение основывается на данных анамнеза, предполагаемой этиологии и региональной резистентности основных возбудителей. Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1-2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10-14 дней. Повышенная концентрация С-реактивного белка может рассматриваться как основание для продолжения антибактериальной терапии; если при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии выявляются фокусы воспаления или абсцессы, то необходимо продлить терапию до 4-8 недель. В противном случае возможны частые рецидивы ИМП с непродолжительными периодами ремиссии.

Антимикробный спектр антибактериальных препаратов для эмпирической терапии должен быть максимально адаптирован к перечню основных возбудителей.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уропатогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фторхинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия (ингибируют синтез ключевого фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы) характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами, экскреция их преимущественно почечная: левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7-10 дней. Полная микробная эрадиация возбудителя достигается в 95,5% случаев.

Стартовая антимикробная терапия левофлоксацином оправдана в таких случаях, как:

1) наличие в анамнезе неоднократных эпизодов ИМП в течение последних 6 месяцев;

2) у больных сахарным диабетом;

3) наличие клинических проявлений заболевания более 2 суток;

4) отсутствие эффекта в течение 2 суток от начала антимикробной терапии другими препаратами.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия), болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

Прогноз. Выздоровление при своевременной диагностике и рано начатом лечении острого пиелонефрита. В случаях позднего распознавания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный. Несвоевременное и нерациональное лечение пиелонефрита приводит к хроническому пиелонефриту. Больные, перенесшие острый пиелонефрит, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении года. В ближайшие месяцы после выздоровления противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с охлаждением, сыростью, нефротоксическими веществами.

Профилактика. Общеукрепляющие мероприятия, повышающие резистентность организма, борьба с общими инфекциями, ликвидация асептической бактериурии (особенно в группах повышенного риска – среди детей дошкольного и школьного возраста, беременных женщин, гинекологических больных (профилактическое обследование женщин гинекологом, санация влагалища, выполнение гигиенических правил)), обязательное лечение цистита урологом.

3. Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35% урологических больных.

Морфология. Для этого заболевания характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. Исход хронического пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки: при нормальном пассаже мочи развивается нефросклероз (сморщенная почка), при стазе мочи – пионефроз. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. У 7-38% больных хроническим пиелонефритом развивается нефрогенная гипертония. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии. Варианты течения хронического пиелонефрита: латентный пиелонефрит, рецидивирующий, анемический, гипертензивный, азотемический.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях при случайном исследовании мочи или при обследовании по поводу мочекаменной болезни, артериальной гипертензии, почечной недостаточности. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония. Местные симптомы: боли в пояснице, нарушение мочеотделения (полиурия или олигоурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия и т. д.), изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, гематурия. При вторичном хроническом пиелонефрите часто выражены локальные признаки, обусловленные сопутствующим или основным урологическим заболеванием (боли в соответствующей половине поясницы ноющего или приступообразного характера). При двустороннем хроническом пиелонефрите появляются разнообразные признаки хронической почечной недостаточности.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пирогеналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Титры противопочечных антител повышаются при обострении хронического пиелонефрита. Для диагностики хронического пиелонефрита и определения активности процесса имеет значение титр антибактериальных антител, который в фазе активного воспаления больше 1: 160. У больных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс-тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. На экскреторных урограммах в начальных стадиях хронического пиелонефрита отмечается снижение концентрации и замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества пораженной почкой. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

По ангиографическим признакам различают 3 стадии хронического пиелонефрита.

I стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий до полного их исчезновения; крупные сегментарные артерии короткие, конически сужены к периферии, почти не имеют ветвей, данное явление называется симптомом «обгоревшего дерева».

Для II стадии хронического пиелонефрита характерно диффузное сужение артериального русла всей почки, мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры, корковое вещество негомогенно, размеры его уменьшены.

В III стадии наблюдается резкое сужение всех сосудов почки, их деформация и уменьшение количества. Размеры почки значительно уменьшены, контуры неровные – сморщенная почка.

Метод термографии отмечает повышение температуры в пояснично-крестцовом отделе при наличии активного хронического пиелонефрита. Изотопная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, их кровоснабжение, канальцевые функции. Сканирование дает возможность получить изображение размеров и контуров почек, выявить крупноочаговые дефекты накопления радиоизотопного вещества в почечной ткани. Динамическая сцинтиграфия почек выявляет и мелкие очаги пиелонефрита в виде уменьшения накопления активности, замедления выведения изотопа. Иногда выполняется биопсия почки.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гломерулосклерозом, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, губчатой почкой, интерстициальным нефритом, нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки.

Лечение. Устранение очага инфекции в организме: хронического тонзиллита, кариозных зубов, фурункулеза, хронических запоров. При нарушении пассажа мочи восстанавливают отток ее из почки. При одностороннем хроническом пиелонефрите, не поддающемся терапии, или пиелонефротическом сморщивании одной почки, осложнившемся артериальной гипертонией, показана нефрэктомия. Проводят длительное антибактериальное лечение прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры. Антибиотики чередуют с приемом сульфаниламидов, химиопрепаратов, производных нитрофуранового ряда. При этом необходимо назначать обильное щелочное питье для предотвращения кристаллизации препаратов в канальцах. Последовательное или комбинированное назначение антимикробных препаратов в течение 1,5-2-х месяцев, как правило, позволяет добиться клинико-лабораторной ремиссии у большинства больных хроническим пиелонефритом. В течение следующих после ремиссии 3-6 месяцев используют прерывистую поддерживающую терапию антибактериальными препаратами (10-дневных курсов 1 раз в месяц). В интервалах между этими циклами назначают лечение травами. При стойкой длительной ремиссии хронического пиелонефрита (после 3-6 месяцев поддерживающей терапии) антибактериальные средства не назначают.

В течение года после острого пиелонефрита и не менее 5 лет после обострения хронического пиелонефрита проводят противорецидивную терапию: первые 7-10 дней каждого месяца прием уросептика (1 раз на ночь в 1/4 суточной дозы). Следующие 20 дней – сборы трав (мочегонные, литолитики антисептики, противовоспалительные, укрепляющие сосудистую стенку, улучшающие витаминный состав организма). Сборы назначаются на 3-6 месяцев. Применяются также физиотерапевтические процедуры противовоспалительного и рассасывающего действия. В ряде случаев решаются вопросы хирургической коррекции аномалий мочевыводящих путей. Больные хроническим пиелонефритом должны употреблять достаточное количество жидкости и поваренной соли. Диета исключает продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

Прогноз зависит от первичного или вторичного характера поражения, интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний. Излечение первичного острого пиелонефрита происходит в 40-60%, первичного хронического – 25-35%. Следствием своевременной диагностики хронического пиелонефрита, длительного и упорного лечения может стать излечение больного и полное восстановление трудоспособности. Противопоказаны тяжелая физическая работа, охлаждение, сырость, контакт с нефротоксическими веществами. При почечной недостаточности и тяжелом гипертензивном синдроме больных переводят на инвалидность.

Диспансерное наблюдение постоянное.

4. Абсцесс почки

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является одной из форм острого гнойного пиелонефрита.

Этиология. Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате. В одних случаях в окружности фокуса нагноения развивается ограничивающая его от здоровых тканей грануляция, в других – процесс распространяется на окружающую околопочечную жировую клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих – абсцесс опорожняется в почечную лоханку, что приводит к излечению.

Клиника зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдаются озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. Отсутствие гиперлейкоцитоза -неблагоприятный признак, указывающий на пониженную реактивность организма.

Диагностика. Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме Пастернацкого, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. На обзорном снимке почек отмечается увеличение размеров почки и выбухание ее наружного контура в зоне локализации абсцесса, на экскреторной урографии – ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки.

На ретроградной пиелограмме, кроме указанных признаков, при прорыве гноя в почечную лоханку определяются дополнительные тени в результате заполнения рентгеноконтрастной жидкостью полости абсцесса. На изотопных сцинтиграммах выявляется бессосудистое объемное образование, на эхограммах – полость в зоне абсцесса почки.

Лечение хирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости; при нарушении пассажа мочи операцию заканчивают пиело– или нефростомой.

Значительные изменения в паренхиме являются показанием к удалению почки.

Одновременно проводят антибактериальную, дезинтоксикационную терапию.

5. Карбункул почки

Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно-некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки.

Этиология и патогенез. Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм (фурункула, карбункула, мастита, остеомиелита и др.) с током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу, в дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно-воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного сосуда коркового слоя почки гнойно-воспалительным инфильтратом. Карбункул может быть одиночным или множественным, он имеет различную величину, локализуется чаще в корковом слое почки, но иногда распространяется и на мозговой слой. Карбункул приподнят над поверхностью почки, содержит большое количество мелких гнойничков.

В более поздних стадиях происходит гнойное расплавление карбункула. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может ограничиться лейкоцитарной инфильтрацией, но может привести к гнойному ее расплавлению. При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтрата с образованием на его месте соединительной ткани.

Клиника. Проявления карбункула почки сходны с клинической картиной других форм гнойного пиелонефрита. Основные признаки – резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления. Местные симптомы: напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом Пастернацкого, иногда четко пальпируется увеличенная и болезненная почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика. Диагноз труден в связи с тем, что при одиночном карбункуле почки функция пораженной почки долго не нарушается, а изменения в моче отсутствуют. Наиболее ценными в диагностике карбункула почки являются рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования. На обзорном снимке мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки, очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. На экскреторных урограммах или ретроградной пиелограмме выявляются либо сдавление чашечек или лоханки, либо ампутация одной или нескольких чашечек. На почечных артериограммах в артериальной фазе определяется бессосудистый участок в корковом слое почки, а на нефрограмме – дефект изображения клиновидной формы. Вследствие преобладания общих симптомов инфекционного процесса карбункул почки может приниматься за инфекционное заболевание, иногда за опухоль паренхимы почки, нагноение солитарной кисты почки, острый холецистит.

Лечение. Проводится массивная антибактериальная терапия, но она не может привести к излечению, так как лекарственные препараты не попадают в очаг поражения из-за нарушения в карбункуле почки кровообращения. В первые 2-3 дня заболевания проводится хирургическое лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке показана нефрэктомия, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Профилактика обеспечивается своевременностью начатой рациональной терапии острого пиелонефрита, а также гнойновоспалительных процессов различной локализации.

Прогноз. Прогноз зависит от своевременности хирургического вмешательства. Промедление с ним может привести к летальному исходу и сепсису. При своевременной операции прогноз благоприятный.

6. Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит – нагноение почечной паренхимы с развитием в ней множественных мелких гнойничков (апостем), представляет собой одну из поздних стадий острого пиелонефрита.

Этиология и патогенез. Независимо от расположения первичного гнойного очага в организме в почку инфекция проникает гематогенным путем. Воспалительные инфильтраты распространяются по межуточной перивенозной ткани, выходя на поверхность почки в субкапсулярное пространство. Это приводит к появлению гнойничков на поверхности почки. Односторонний апостематозный пиелонефрит возникает в результате обструкции верхних мочевых путей. Почка, пораженная апостематозным пиелонефритом, увеличенная, застойно-полнокровная, через фиброзную капсулу просвечивается большое количество мелких гнойничков; при прогрессировании апостематозного пиелонефрита гнойнички сливаются, образуя абсцесс или карбункул; при распространении процесса на околопочечную клетчатку развивается гнойный паранефрит.

Клиника заболевания зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Характерны общая слабость, боли всем теле, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, частый пульс, соответствующий температуре тела, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39-40 °С и проливными потами, боли в области почки; появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки. Возможно развитие экссудативного плеврита, если инфекция распространяется по лимфатическим путям. Состояние больного тяжелое, на поздних стадиях нарушается функция почек, развивается почечно-печеночный синдром с желтухой.

Диагностика. Диагноз обосновывается лабораторными и рентгенологическими данными: высоким лейкоцитозом крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, бактериурией, лейкоцитурией. На обзорной урограмме обнаруживается искривление позвоночника в сторону заболевания и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Размеры почек увеличены. При поражении верхнего сегмента почки определяется выпот в плевральную полость. Экскреторная урография при дыхании больного или на высоте вдоха и выдоха определяет ограничение подвижности пораженной почки, функция ее снижена. В более поздней стадии апостематозного пиелонефрита и при нарушении пассажа мочи эти симптомы выражены больше, резко нарушена функция пораженной почки, выявляется значительная бактериурия и лейкоцитурия. Нарушение функции пораженной почки можно установить при экскреторной урографии и хромоцистоскопии. На ренограммах отмечается нарушение васкуляризации, секреции и экскреции. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными заболеваниями, острым панкреатитом, острым холециститом, ретроцекально расположенным аппендикулярным отростком.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии гнойников, дренировании паранефрального пространства, а при нарушенном пассаже мочи – почечной лоханки посредством наложения пиело– или нефростомии. В ряде случаев возникает необходимость в удалении пораженной почки. Применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Проводится смена антибиотиков, инфузионная терапия, витаминотерапия, прием аналгетиков, спазмолитиков. Также полезны клюквенный морс, отвар подорожника, полевого хвоща, экстракт элеутерококка.

Диспансеризация больных, перенесших апостематозный нефрит, сводится к наблюдению за функцией оставшейся почки, если больному была произведена нефрэктомия.

Лечение проводится и после выписки больного в течение 4– 6 месяцев.

Прогноз всегда серьезный из-за высокой летальности, достигающей 5-10%, и последующего развития хронического воспалительного процесса в почке.

7. Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок – состояние недостаточности кровообращения, которое обусловлено внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного.

Этиология. Процесс развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин. Бактериемическому шоку предшествует возникновение гнойного очага в мочевых или половых органах (пиелонефрит, простатит), чаще в среднем или преклонном возрасте, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм (сахарным диабетом, сердечно-легочной, печеночной, почечной недостаточностью). В результате лоханочно-почечных рефлюксов огромное количество микроорганизмов и микробного эндотоксина попадает в кровь. Воздействие эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного приводит к шоку с гиповолемией, снижению артериального давления, тяжелой интоксикацией, часто сопровождающейся острой почечной недостаточностью.

Клиника. Признаки: потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, падение артериального давления. Больной бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое, циркулирующая кровь сгущена, выявляется гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, азотемия. Стадии бактериемического шока у урологических больных: ранняя (продромальная), развитая и необратимая. Первая стадия наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением состояния (ознобом, повышением температуры тела, умеренным снижением артериального давления). Вторая стадия наступает в первые часы либо в течение первых суток и характеризуется коллапсом, ознобом, повышением температуры, резким ухудшением состояния. Для третьей стадии характерна тяжелая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Летальность – 40-50%.

Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине данных лабораторных исследований (повышении количества лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышении гематокрита, малом количестве тромбоцитов, повышении количества эритроцитов и гемоглобина). О прогрессировании шока свидетельствует гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, гиперазотемия. Производится посев крови и мочи.

Лечение должно быть интенсивным, необходима массивная антибактериальная терапия, а при закрытом очаге воспаления – экстренное его дренирование хирургическим путем. При остром пиелонефрите и окклюзии мочеточника следует срочно произвести катетеризацию мочеточника; если провести катетер выше препятствия невозможно, то показана срочная декапсуляция почки, нефростомия. Инфузионная терапия включает переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей, назначаются вазопрессоры, кортикостероиды, корригируется кислотно-щелочной и электролитный баланс.

Профилактика. Своевременное начало лечения гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов, экстренное дренирование замкнутых гнойных очагов, правильное ведение послеоперационного периода.

Прогноз. Прогноз относительно благоприятен только в случае применения необходимых мер в ранней стадии бактериемического шока, в остальных наблюдениях прогноз, чаще плохой.

8. Паранефрит

Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки.

Этиология. Возбудителями чаще являются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, микобактерии туберкулеза. Первичный паранефрит возникает в результате гематогенного распространения инфекции из очага – фурункула, карбункула, панариция, ангины. Способствующий фактор – травма поясничной области. Вторичный паранефрит в основном является осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке (абсцесса, карбункула, калькулезного и туберкулезного пионефроза), в забрюшинной клетчатке, органах брюшной полости (гнойного аппендицита, абсцесса печени). Инфекция проникает в околопочечную клетчатку гематогенным, лимфогенным, контактным путями.

Паранефрит имеет острое или хроническое течение. При остром паранефрите первоначально наблюдаются отек и инфильтрация клетчатки, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию или гнойному расплавлению жировой клетчатки с образованием абсцесса (гнойного паранефрита).

Возможно развитие тотального паранефрита. Гнойный очаг из паранефральной клетчатки может прорваться в брюшную полость, кишечник, мочевой пузырь, плевральную полость, под кожу поясничной области, спуститься до подвздошной области, передней поверхности бедра. Хронический паранефрит как результат острого или первоначального заболевания приобретает хроническое течение. Хронический паранефрит завершается склерозированием жировой ткани или разрастанием измененной жировой ткани.

Клиника. Острый паранефрит начинается внезапным повышение температуры до 38-40 °С, сопровождается ознобом, температура вначале постоянного типа, затем гектическая. Боли в поясничной области появляются через 1-3 дня после начала заболевания, распространяются кпереди и книзу в область бедра; интенсивность их усиливается при движении, особенно при выпрямлении ноги, поэтому нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе, слегка приведена к животу. Состояние больного обычно тяжелое: общая слабость, тяжелая интоксикация, сухой язык, учащенный пульс соответственно температуре тела. В дальнейшем отмечается искривление позвоночника в сторону, противоположную поражению, сглаженность контуров талии; кожа поясничной области инфильтрируется, отечна, прощупывается инфильтрат в поясничной области с нечеткими контурами. При остром вторичном паранефрите заболевание характеризуется симптомами той болезни, которая послужила причиной паранефрита. Хронический паранефрит проявляется болями в пояснице, симптомами вторичного радикулита. Пальпируется плотное бугристое образование, напоминающее опухоль почки.

Диагностика. Диагноз острого паранефрита достаточно сложен до появления местных симптомов заболевания. Наиболее важные диагностические признаки: боли в пояснице, усиливающиеся при движении, пастозность и гиперемия кожных покровов в области поясницы, сглаженность талии, характерное положение конечности, неподвижный инфильтрат в поясничной области, повышение температуры кожи поясницы, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. Если почки не поражены, то изменений в анализах мочи не обнаруживается. Если первоначальный гнойный процесс локализовался в почке, то обнаруживаются пиурия, бактериурия. Рентгенография грудной клетки при вторичном паранефрите выявляет ограниченную подвижность купола диафрагмы, наличие сопутствующего плеврита. На обзорной урограмме – искривление позвоночника или отсутствие контуров поясничной мышцы. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме при первичном паранефрите – смещение почки, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки на стороне паранефрита при дыхании больного. При вторичном паранефрите обнаруживаются признаки, характерные для первичного заболевания. Информативна для постановки диагноза компьютерная томография, ультразвуковое исследование.

Дифференцировать паранефрит следует с пионефрозом и опухолью почки.

Лечение консервативное и оперативное. При ранней стадии заболевания показаны антибиотики широкого спектра действия, проводят укрепляющее и симптоматическое лечение: внутривенную инфузию растворов, витаминов, сердечных средств, аналгетиков; диетотерапию, физиотерапию. При формировании абсцесса производят люмботомию и дренирование полости гнойника. При хроническом паранефрите лечение при отсутствии пионефроза и осумкованных гнойников консервативное: антибиотики, парафиновые и грязевые аппликации, диатермия.

Профилактика. Своевременность лечебных мероприятий при воспалительных процессах в почке, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Прогноз при остром паранефрите при ранней диагностике и раннем начале лечения благоприятный, работоспособность восстанавливается. При хроническом паранефрите прогноз зависит от степени нарушения уродинамики и функций почки, трудоспособность снижена, особенно после нефрэктомии.

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, наиболее частое заболевание мочевыводящих путей.

Этиология. Инфекция вызывается кишечной палочкой или золотистым патогенным стафилококком, у женщин в силу анатомических особенностей развивается много чаще, так как преобладает восходящая инфекция. Небактериальный цистит возможен при аллергических состояниях, осложнениях лекарственной терапии. При аденовирусных инфекциях развивается геморрагический цистит.

Переохлаждение, стрессовые ситуации, ослабление организма предрасполагают к заболеванию. Инфекция проникает в мочевой пузырь нисходящим путем из почек, восходящим – через мочеиспускательный канал, гематогенным или контактным путем. Различают острый и хронический цистит.

Клиника. Боль в нижних отделах живота, распространяющаяся в промежность, половые органы, императивные позывы на мочеиспускание, учащенное с резями мочеиспускание. Больные часто не удерживают мочу, нарушается сон, аппетит, появляются раздражительность, слабость, температура тела нормальная. Острые явления продолжаются 4-7 суток. Течение: от легких форм (улучшение через 3-5 дней) до тяжелых с выраженной интоксикацией.

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб, выделений мутной мочи, иногда со сгустками крови, протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии, плоского эпителия, эритроцитов. При посеве мочи имеет место рост микрофлоры. Исследование трех порций мочи, взятых из мочевого пузыря стерильным катетером, иногда помогает исключить воспалительные заболевания наружных половых органов при осмотре.

Эндоскопические исследования противопоказаны.

Дизурические расстройства могут быть симптомом воспаления ретроцекального или расположенного в тазу червеобразного отростка в сочетании с частым жидким стулом; при пальцевом исследовании обнаруживается резко болезненный инфильтрат справа.

Лечение. При остром цистите предписывается постельный режим, ванночки с теплым раствором фурацилина или отваром ромашки, физиотерапия УВЧ, СВЧ-терапия, обильное питье; диета исключает острые вещества. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с нитрофуранами, сульфаниламидами; при сильных болях – баралгин, свечи с папаверином.

Прогноз благоприятный при остром цистите и правильном лечении: купирование через 1-2 недели.

10. Хронический цистит

Хронический цистит – вторичное заболевание, осложняющее течение мочекаменной болезни, туберкулеза почек, заболеваний предстательной железы.

Клиника. Боль внизу живота, учащенное с резью мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, гной в моче.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, анализах мочи, цистоскопии, рентгенологического обследования. У женщин дополнительно обследуют половые органы, у мужчин – предстательную железу. Малая емкость мочевого пузыря отмечается при туберкулезе.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с нейрогенными заболеваниями мочевого пузыря, цисталгией.

Лечение. Устанавливают первопричину заболевания для назначения лечения. Проводят антибактериальную терапию в сочетании с нитрофуранами, сульфаниламидами. Мочевой пузырь промывают теплыми растворами асептических средств. Трихомонадный цистит лечат параллельно с кольпитом.

Прогноз зависит от основного заболевания, трудоспособность снижена, противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных помещениях, на химических предприятиях.

11. Уретрит

Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, инфекционное или неинфекционное.

Этиология. Инфекционные уретриты делятся на венерические (гонорейные, трихомонадные, вирусные) и невенерические (стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные). Возбудители проникают в слизистую оболочку мочеиспускательного канала гематогенным или урогенным путем при заболевании почек или баланопостите. Неинфекционные уретриты возникают при раздражении химическими веществами, противозачаточными средствами и инородными телами. Негонорейные уретриты могут начинаться остро, торпидно и латентно.

Клиника. Боль при мочеиспускании, жжение, гнойное выделение из мочеиспускательного канала. При торпидном течении эти симптомы возникают после полового акта, употребления алкоголя и острых блюд. При латентном течении жалоб нет. Периодически воспаление в мочеиспускательном канале обостряется и проявляется симптомами острого уретрита. При длительном течении процесс распространяется на заднюю часть мочеиспускательного канала, предстательную железу, придатки яичек. При вирусном уретрите поражаются также конъюнктива глаз и суставы.

Диагностика. Диагноз уретрита основывается на жалобах больного, результатах осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала (гиперемия слизистой, гнойные выделения), анализах мочи (уретральные воспалительные нити, лейкоцитоз), микроскопии и результатах посева уретральных выделений.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с гонорейным и трихомонадным уретритами, в основе дифференциальной диагностики – бактериологическое исследование гноя, мазков и соскоба со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, уретроскопия.

Лечение уретрита начинают после тщательного микроскопического и бактериологического исследования мочи и выделений из мочеиспускательного канала. В отношении острого уретрита эффективны антибиотики широкого спектра действия; антибиотики комбинируют с сульфаниламидами. Курс лечения длится 5-7 дней, в это время исключают половые сношения, предписывается молочная и растительная диета. Назначается обильное питье, употребление алкогольных напитков запрещается. При несвоевременном и нерегулярном лечении острый уретрит может перейти в хронический. Лечение хронического уретрита заключается в назначении антибактериальной терапии со сменой препаратов каждые 5-7 суток, местного лечения, направленного на ликвидацию очагов воспаления в слизистой оболочке и подслизистом слое, проводят орошение мочеиспускательного канала асептическими средствами, рыбьим жиром, маслом облепихи и шиповника.

Профилактика заключается в исключении случайных половых связей и соблюдении гигиенических правил.

Прогноз благоприятный при остром уретрите, при хроническом воспалении может нарушаться репродуктивная функция, развиться импотенция из-за перехода воспаления на половые органы.

12. Стриктура мочеиспускательного канала

Стриктура мочеиспускательного канала – стойкое сужение его просвета в результате рубцового замещения ткани, различают врожденные и приобретенные стриктуры.

Этиология. Наиболее частой причиной являются воспалительные заболевания (чаще всего – гонорея), изъязвления, химические, травматические повреждения. Сужения воспалительного характера чаще бывают множественными и располагаются в висячей или бульбозной части мочеиспускательного канала. Воспалительные стриктуры эластичные в отличие от грубых рубцовых сужений, которые располагаются в мембранозной и бульбозной частях уретры. Обычно сужения мочеиспускательного канала имеют небольшую протяженность (2-3 см), просвет сужения различен; постепенно выше уретры образуется расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. Постоянная задержка мочи приводит к уретриту, камням мочеиспускательного канала и даже мочевым свищам, которые открываются на промежность или мошонку.

Клиника. В начальный период, продолжающийся несколько недель, еще невозможно обнаружить анатомическое сужение просвета, и клинические признаки отсутствуют; во второй период изменяется толщина и форма струи мочи, уменьшается ее сила, увеличивается продолжительность и частота мочеиспускания. Если короткая и узкая стриктура находится в передней части мочеиспускательного канала, то струя мочи тонкая, но сильная; если стриктура расположена в задней части уретры, то струя мочи утолщается, но теряет силу и становится вялой; при большой протяженности стриктуры струя мочи слабая, не описывает дуги, падает отвесно у ног больного, иногда выделяется каплями. Все симптомы постепенно прогрессируют, периодически присоединяются лихорадка и боли в уретре. Могут возникнуть эпидидимит, орхит, простатит, болезненная эякуляция, гипоспермия. В третий период, когда сужение уретры достигает крайней степени, все перечисленные симптомы усиливаются. Для опорожнения мочевого пузыря больной должен напрягать брюшной пресс, принимать необычное положение. Постепенно тонус мышц мочевого пузыря, ранее компенсаторно гипертрофированных, ослабевает, мочевой пузырь опорожняется не полностью. Может наступить острая задержка мочи, затем парадоксальная ишурия. Нарушенная динамика верхних мочевых путей способствует развитию пиелонефрита, иногда камней почек.

Диагностика. Диагноз основывается на анамнезе (травме, уретрите); определяют локализацию, калибр и длину сужения с помощью бужа; наиболее ценным в диагностике является уретрография.

Лечение инструментальное (бужирование) или оперативное. Бужирование сочетают с рассасывающей терапией (экстракт алоэ, стекловидное тело, препараты гиалуронидазы). Хирургическое вмешательство заключается в уретротомии и ряде других операций.

Прогноз при своевременном, правильно выбранном методе лечения благоприятный; рецидив стриктуры даже после операций отмечается в 8-10%, после бужировния – чаще. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

13. Острый простатит

Простатит – воспаление предстательной железы, которое может сочетаться с воспалительным поражением задней части мочеиспускательного канала, семенного бугорка и семенных пузырьков. Чаще наблюдается в возрасте 30-50 лет. По течению различают острый и хронический.

Этиология острого простатита: любой гноеродный микроб (стафилококк), попадая в предстательную железу, может вызвать в ней воспалительный процесс. Пути попадания инфекции в железу – гематогенный (после инфекционных и гнойных заболеваний), лимфогенный (при воспалительных процессах в прямой кишке), каналикулярный (из задней части мочеиспускательного канала). Переохлаждение способствует развитию простатита. По стадиям заболевания различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный острый простатит. Гнойное поражение фолликулов и клетчатки может привести к их деструкции и формированию абсцесса, который иногда самопроизвольно вскрывается в мочеиспускательный канал, прямую кишку, на промежность и приводит к флегмоне таза. При паренхиматозном простатите в далеко зашедших случаях могут развиться парапроктит и парацистит, сепсис.

Клиника. Катаральный простатит может характеризоваться поллакиурией, особенно в ночное время, болями в промежности, крестце, нередко болезненностью в конце мочеиспускания. При фолликулярном простатите боли в промежности и крестце более интенсивные, усиливаются при дефекации, иррадиируют в задний проход, наблюдается затрудненное мочеиспускание, струя мочи тонкая, редко – задержка мочеиспускания. Температура тела от субфебрильной до 38 °С. Паренхиматозный простатит протекает с признаками общей интоксикации (слабостью, понижением аппетита, тошнотой, рвотой, адинамией); температура тела повышается до 38-40 °С, периодически возникает озноб; дизурия возникает днем и ночью; боль в промежности интенсивная, пульсирующая; часто отмечается острая задержка мочеиспускания; затруднен акт дефекации. При возникновении абсцесса предстательной железы все симптомы становятся более интенсивными. Если абсцесс самопроизвольно вскрывается, то состояние больного значительно улучшается.

Диагностика. Установка диагноза острого простатита происходит на основании симптомов, данных пальпаторного исследования предстательной железы через прямую кишку, анализов мочи и крови. При катаральной форме железа почти не увеличена и лишь слегка чувствительна при пальпации. При фолликулярной – умеренно увеличена, отчетливо болезненна, повышенной плотности в отдельных участках с неровными контурами. При паренхиматозной – резко напряжена и болезненна, плотной консистенции, продольная борозда нередко сглажена. При абсцессе определяется флюктуация. После пальпации и выделения секрета в мочеиспускательный канал определяются участки размягчения. В анализах мочи во второй порции определяется большое число гнойных нитей, лейкоцитурия, более значительная в последних порциях, воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы).

Лечение. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, аналгетики при болях, при запорах – слабительные средства. Местно: теплые сидячие ванны 38-40 °С в течение 10-15 мин и микроклизмы температурой 39-40 °С из 1 стакана настоя ромашки с добавлением 1-2%-ного раствора новокаина, отвара шалфея 3-4 раза в сутки. Жидкость медленно вводят в прямую кишку, где оставляют как можно дольше. Больной должен принять полусидячее или полулежачее положение (больной ложится на кровать, положив под голову и спину подушки). При резко выраженных болях и дизурии можно произвести парапростатическую новокаиновую блокаду. Диета молочно-растительная, обильное питье. При абсцессе предстательной железы показано ее вскрытие через промежность или прямую кишку и его дренирование.

Профилактика. Избегать переохлаждений (сидения на холодной земле, купания в холодной воде), вести активный подвижный образ жизни. Предупреждение осложнений острого простатита – длительное лечение с контролем секрета предстательной железы через 2-3 недели после ликвидации воспалительного процесса; соблюдение режима питания и регулярности половой жизни.

Прогноз при остром катаральном и фолликулярном простатите благоприятный. Своевременное лечение обеспечивает полную ликвидацию воспалительного процесса в течение 10-14 дней. Для ликвидации паренхиматозного простатита необходимо не менее 3-4-х недель; эта форма простатита чаще переходит в хроническую и может осложняться нарушениями в половой сфере вплоть до полной аспермии, если воспалительный процесс поражает семявыбрасывающие протоки.

14. Абсцесс предстательной железы

Абсцесс предстательной железы – осложнение острого простатита.

Этиология. Происходит проникновение в железу гноеродных бактерий, особенно часто стафилококков. Заболевание развивается при недостаточном лечении острого простатита в результате гнойного расплавления фолликулов предстательной железы, слияние гнойных очагов приводит к формированию абсцесса.

Клиника. Различают общие симптомы (потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот, тахикардию, учащенное дыхание, головную боль, общее недомогание, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Местные признаки – острая боль в области заднего прохода, промежности и над лобком, учащенные и затрудненные мочеиспускание и дефекация, терминальная гематурия, нередко пиурия, которая резко усиливается при прорыве абсцесса в уретру. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса предстательной железы не только в мочеиспускательный канал, но и в прямую кишку, мочевой пузырь, редко – в брюшную полость. При этом состояние больного значительно улучшается. В большинстве случаев заболевание развивается в течение 7-10 дней.

Диагностика. Диагноз обычно не представляет трудностей. Сильные боли в области промежности и прямой кишки, общее тяжелое состояние больного, флюктуация в области предстательной железы при ее ректальном исследовании позволяют определить абсцесс. При распространении воспалительного процесса на окружающую клетчатку, прорыве абсцесса на окружающую клетчатку определяется значительная инфильтрация вдоль боковых стенок прямой кишки. Тяжелое осложнение абсцедирующего простатита – флебит окружающих венозных сплетений.

Лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве – вскрытии абсцесса промежностным доступом или через прямую кишку и дренирование его полости. Проводится антибактериальная, детоксикационная терапия.

Прогноз всегда серьезный, возможны летальные исходы, тяжелые осложнения, переход заболевания в хроническое течение; при своевременном оперативном лечении прогноз в отношении жизни благоприятный.

15. Хронический простатит

Хронический простатит – воспалительное заболевание инфекционного генеза паренхиматозной и интерстициальной ткани предстательной железы, результат острого воспаления или первичного хронического течения.

Эпидемиология. Выявляется у 8-35% мужчин 20-40 лет.

Этиология. Инфекция или застойные явления при сидячем образе жизни, приеме алкоголя, онанизме, нарушенном ритме половых сношений. Характеризуется очаговостью поражения, образованием инфильтратов, зон разрушения и рубцевания.

Грамотрицательные микробы – наиболее частая причина. Сексуальная дисфункция отрицательно сказывается на течении хронического простатита.

Классификация (Национальный институт здоровья США, 1995 г.).

Фазы течения: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.

Патогенез. Воспалительный процесс с присоединением аутоиммунных нарушений.

Клиника. Жалобы на дискомфорт в области половых органов, тянущую боль в области крестца, над лоном, в промежности; усиление боли в конце полового акта или стихание во время него, затрудненное, учащенное мочеиспускание, особенно утром, простаторея, которая возникает утром, во время ходьбы, физического напряжения. Характеризуется снижением тонуса выводных протоков предстательной железы. Нарушение половой функции – импотенция.

Диагностика. Диагноз основывается на жалобах больного, данных пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку, анализа секрета предстательной железы.

При пальцевом исследовании обнаруживается некоторое увеличение размеров предстательной железы, умеренная болезненность, неровная поверхность железы за счет западений или инфильтратов; железа пастозна, в момент ее исследования из мочеиспускательного канала может обильно выделяться секрет. В секрете железы содержится повышенное количество лейкоцитов (свыше 6-8 в поле зрения) и уменьшение количества лецитиновых зерен. Большое значение придается раздельному исследованию предстательной железы после массажа, бактериологическое исследование с определением антибиотикограмм.

Для бактериологической диагностики простатита обычно используют метод Meares и Stamey , заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порции мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты. Анализ секрета простаты, получаемого путем массажа, мало информативен. Только у 20% больных с хроническим простатитом в секрете предстательной железы обнаруживаются признаки воспаления; в остальных случаях нормальные показатели секрета могут указывать на обструкцию выводных протоков долек органа. Диагноз хронического бактериального простатита устанавливается, если микробное число превышает 103/мл. Ультразвуковая сонография ограничена в информативности. Урофлоуметрия – способ определения состояния уродинамики, позволяет определить признаки инфравезикальной обструкции. При длительном воспалительном процессе выполняется уретроскопия или уретроцистография. Пункционная биопсия предстательной железы позволяет дифференцировать хронический простатит, рак или доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита отсутствуют.

Лечение. Задачи – купирование инфекции, восстановление иммунного ответа, функции простаты.

Антибиотики назначают при хроническом бактериальном простатите, хроническом абактериальном простатите (категория III А, если есть клинические, бактериологические, иммунологические подтверждения инфекции простаты). Учитывается характер микрофлоры, чувствительность микроорганизмов, побочные эффекты, характер предшествующего лечения, дозы и комбинации антибактериальных препаратов, сочетание с другими методами лечения. Достаточная концентрация в секрете и ткани предстательной железы создают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, котримоксазол. Препараты выбора – фторхинолоны (левофлоксацин, мофлоксацин, спарфлоксацин), продолжительность антибактериальной терапии – 2-4 недели, если эффекта нет, то терапия продолжается еще 2-4 недели. При применении котримоксазола длительность лечения составляет 1– 2 месяца. Кроме антибактериальных препаратов в лечение включают лечение уретрита, средства, направленные на улучшение микроциркуляции, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию. Новый подход – использование? 1 -адреноблокаторов; целесообразно их назначение при хроническом простатите категории III В (простатодинии), при выраженном нарушении мочеиспускания и отсутствии активного воспалительного процесса; срок лечения от 1 до 6 месяцев (доксазозин). Простатилен, диклофенак, вобэнзим, энерион, гелариум, циталопрам, пентоксифиллин (ингибитор фосфодиэстеразы) уменьшают воспаление, троксевазин, детралекс улучшают венозный отток. Левитра (варденафил) – селективный ингибитор фосфодиэстеразы-5, сконцентрированный в тканях кавернозных тел полового члена и тромбоцитах, улучшает кровоснабжение органа, сексуальную функцию, стимулирует функции тестикул.

Применяют также свечи «Витапрост» растительного происхождения, содержащие биологически активные пептиды, выделенные из предстательной железы крупного рогатого скота. Препарат способствует нормализации микроциркуляции, сперматогенеза, способствует восстановлению функции простаты, повышению активности секреторного эпителия ацинусов, исчезновению застоя секрета, нормализации содержания лейкоцитов в секрете, устранения из него микроорганизмов, повышению иммунитета, неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза; уменьшается болевой синдром, улучшается половая функция (повышение либидо, восстановление эректильной функции). Режим: 20-30-минутные прогулки до и после сна, ограничение питания вечером, сон на жесткой постели, лечебная физкультура (лыжи, коньки, туризм, плавание). Соблюдение режима труда и отдыха, активных движений и физических нагрузок, половой и эмоциональной жизни; психотерапия. Из пищи категорически исключаются алкоголь, пряности, специи. Простата на 3/4 – мышечный орган, поэтому оправдана ее электростимуляция, что приводит к санации и улучшении функции. Наилучшая тренировка полового аппарата – полноценная половая жизнь.

Физиотерапия:

1) физиотерапевтическое воздействие ежедневное или через день (20 сеансов);

2) импульсная флюктуирующая стимуляция;

3) синусоидальные модулированные токи;

4) ультразвуковая терапия;

5) лазерное инфракрасное трансректальное облучение;

6) пальцевой массаж.

Пальцевой массаж предстательной железы: перед массажем больной не опорожняет полностью мочевой пузырь, а делает это после массажа для удаления патологического секрета; массаж выполняют без напряжения, постепенно повышая его интенсивность, что позволяет нормализовать показатели секрета предстательной железы, избавить больного от болей, улучшить консистенцию железы. Отсутствие секрета после массажа является показанием к прекращению массажа. Если после массажа усиливаются боли, то это говорит об интенсивности инфильтративно-рубцового процесса в предстательной железе, в этих случаях вначале проводят тепловые процедуры, антисклеротическую и провокационную терапию. Тепловые процедуры проводятся в виде сидячих ванн и микроклизм ромашкой, антипирином (1 г на 50 мл горячей воды).

Профилактика. Излечение острого простатита, соблюдение рекомендаций по режиму, диете, половой жизни; предупреждение заболеваний кишечника.

Прогноз. Прогноз благоприятный при условии упорного длительного лечения.

Орхит – воспаление яичка.

Этиология. Чаще развивается как осложнение инфекционного заболевания: эпидемического паротита, гриппа, пневмонии, тифа, туберкулеза, бруцеллеза, травмы. Инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно.

Клиника. Заболевание имеет острое или хроническое течение. При остром орхите возникает отек белочной оболочки яичка, инфильтрация межуточной ткани. Яичко напряженное, резко болезненное при пальпации, значительно увеличено в размерах, с гладкой поверхностью. Возникают сильные боли в мошонке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в пояснично-крестцовую область, кожа мошонки гиперемирована, отечна, горячая на ощупь. Вены семенного канатика расширены, температура тела повышена. Отмечаются озноб, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Острый орхит часто абсцедирует, при спонтанном вскрытии абсцесса образуется гнойный свищ. Частое осложнение орхита – эпидидимит. В случае паховой, врожденной или приобретенной грыжи, брюшного крипторхизма орхит может привести к перитониту. Для острого травматического орхита характерна стойкость местных воспалительных явлений, большая длительность заболевания и более частое абсцедирование яичка с образованием свищей. Эпидемический паротит примерно в 20% случаев осложняется орхитом, у взрослых – чаще. Начало острое, боли, высокая температура тела в течение 3-4 дней. Хронический орхит может возникнуть после острого орхита или сразу приобрести хроническое течение; заболевание протекает медленно, яичко увеличивается, уплотняется, появляются умеренные боли, субфебрильная температура тела; постепенно яичко атрофируется, при двустороннем орхите это приводит к азооспермии и импотенции.

Диагностика. Диагноз основывается на клинических признаках (для сифилитического орхита характерно отсутствие боли, придаток чаще остается неизменным, заболевание протекает незаметно, увеличение мошонки обнаруживается случайно). Неспецифический орхит необходимо дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка, сифилитического и туберкулезного орхита. Для постановки диагноза бруцеллезного орхита учитывается анамнез, серологические реакции, лейкопения. При туберкулезе яичко обычно поражается вторично.

Лечение. При неспецифическом остром орхите назначают постельный режим, диету с исключением острых блюд и спиртных напитков, ношение суспензория, холод, новокаиновую блокаду семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия. По мере стихания острых явлений (через 4-5 дней) можно применять согревающие компрессы, УВЧ-терапию, электрофорез. Абсцесс яичка вскрывают и рану широко дренируют. При значительном поражении ткани яичка, отсутствии эффекта от консервативного лечения, особенно в пожилом возрасте, показано удаление яичка. Лечение хронического орхита происходит посредством применения преимущественно физиотерапевтических процедур. Орхит вследствие паротита требует приема антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов и кортикостероидов. При бруцеллезном орхите дополнительно вводят бруцеллезную вакцину.

Профилактика. Предупреждение орхита и инфекционных заболеваний, ношение суспензория.

Прогноз при своевременном лечении начальных форм орхита значительно улучшается.

17. Везикулит острый

Везикулит (сперматоцистит) – воспаление семенных пузырьков.

Этиология. Инфекция попадает в семенные пузырьки из задней части мочеиспускательного канала через семявыбрасывающие протоки, предстательную железу, стенку прямой кишки и гематогенным путем, развитие асептического везикулита происходит при длительном половом воздержании. Различают острый и хронический везикулит.

Клиника. Острый везикулит проявляется болью в промежности, прямой кишке с иррадиацией в половой член, яички, болью и болезненными позывами при акте дефекации. Мочеиспускание учащено, сопровождается чувством жжения в мочеиспускательном канале. Половая возбудимость повышена, отмечаются частые эрекции и поллюции. Половой акт болезненный; оргазм сопровождается иррадиацией боли в предстательную железу и промежность. Заболевание протекает с ознобом и подъемом температуры тела до 38-39 °С.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза. Пальпация предстательной железы и семенных пузырьков болезненная, в секрете предстательной железы содержится гной. Септическое состояние продолжается около недели. Содержимое семенных пузырьков прорывается в окружающие органы или мочеиспускательный канал.

Лечение. Лечение консервативное и хирургическое. Назначается массивная антибактериальная терапия 2-3 антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с нитрофуранами, сульфаниламидами; положительное действие оказывают тепловые процедуры (тепловые ванны 37-40 °С), парафиновые аппликации. При болях назначают аналгетики, спазмолитики. Диета молочно-растительная. Хирургическое лечение показано при формировании эмпиемы и угрозе ее вскрытия в окружающие органы и брюшную полость.

Прогноз благоприятный.

18. Везикулит хронический

Везикулит хронический – исход острого воспаления семенных пузырьков, развивается при несвоевременном и неполном лечении острого везикулита.

Клиника. Боли в пояснице, паху, над лобком, в промежности, жжение в мочеиспускательном канале, боль при оргазме, частые эрекции.

Диагностика. Диагноз основывается на анамнестических данных, результатах пальпации семенных пузырьков. В секрете предстательной железы определяется повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов, олиго– или азооспермия. При везикулографии уточняют степень изменений семенных пузырьков.

Лечение. Длительная антибактериальная терапия, массаж семенных пузырьков, применение тепловых процедур; при боли – новокаиновые блокады, свечи, тепловые ванночки.

Прогноз неблагоприятный для половой и детородной функции.

19. Диферентит

Диферентит – воспаление семявыносящих протоков, наблюдается при эпидидимите, простатите и везикулите.

Этиология. Грамположительная и грамотрицательная микробная флора, вегетирующая в мочеиспускательном канале.

Клиника. Боль в паху, по ходу семенного канатика, в крестце. Семенной канатик утолщен, при пальпации болезненный.

Лечение консервативное: антибактериальные средства и тепловые процедуры.

Прогноз благоприятный.

20. Кавернит

Кавернит – воспаление пещеристых тел полового члена.

Этиология. Инфекция может проникать в кавернозные тела извне, через кожные покровы полового члена, из мочеиспускательного канала при его воспалении или гематогенным путем из отдаленных очагов воспаления, встречается относительно редко. Может быть острым или хроническим.

Клиника. Развивается внезапно и быстро, сопровождается высокой температурой тела, болями в половом члене, болезненными, длительными эрекциями, при которых половой член искривлен, так как процесс чаще всего развивается с одной стороны. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат в кавернозном теле, иногда с участком флюктуации. Хронический кавернит может быть исходом острого или развиваться постепенно, при этом в толще кавернозных тел появляются и увеличиваются очаги уплотнения, в результате чего происходит деформация полового члена при эрекции и половая функция делается невозможной.

Дифференциальная диагностика. Диагностика при остром каверните сравнительно проста. Хронический кавернит необходимо дифференцировать с:

1) саркомой кавернозных тел, которая отличается более быстрым ростом, отсутствием воспалительных явлений; с гуммами полового члена, которые менее плотные по консистенции, округлы и дают положительную реакцию Вассермана;

2) фибропластической индурацией полового члена, при которой уплотнения располагаются по периферии кавернозных тел, имеют форму пластинки и хрящевую консистенцию;

3) туберкулезом.

Лечение. При остром каверните – массивная антибактериальная терапия, местно – вначале холод, затем тепло, при признаках нагноения – вскрытие абсцесса, при хроническом каверните применяют антибиотики и химиопрепараты, рассасывающее лечение (экстракт алоэ, стекловидное тело), физиотерапию (диатермию, грязевые аппликации).

Прогноз. Прогноз не всегда благоприятный в отношении выздоровления, так как рубцы, оставшиеся на месте воспалительных очагов в кавернозных телах, нарушают эрекцию.

21. Камни предстательной железы

Камни предстательной железы – сравнительно редкое заболевание.

Этиология. Камни образуются в фолликулах при воспалительных процессах в предстательной железе, камни множественные, небольших размеров, рентгеноконтрастные.

Клиника. Заболевание напоминает простатит. Больные жалуются на боль в крестце, над лобком, в промежности, прямой кишке, на гемоспермию. Температура повышается до 39-40 °С при ущемлении камня в семявыбрасывающем протоке.

Предстательная железа увеличенная, с мелкобугристой поверхностью и участками размягчения, определяется трение камней друг о друга. На обзорном снимке видны множественные мелкие камни, в эякуляте определяются кровь и гной.

Лечение при бессимптомном течении не показано, в случае инфицирования рекомендуется антибактериальная терапия, при абсцедировании – хирургическое удаление камней со вскрытием гнойника.

Прогноз благоприятный.

22. Куперит

Куперит – воспаление куперовой (ретробульбарной) железы, находящейся около бульбозной части мочеиспускательного канала.

Этиология. Куперит наблюдается преимущественно при гонорейных и трихомонадных уретритах, реже вызывается неспецифической бактериальной флорой. Инфекция через выводные протоки железы, которые открываются в луковичную часть мочеиспускательного канала, может непосредственно попасть в железу. Различают следующие формы заболевания: катаральную, фолликулярную, паренхиматозную.

Клиника. Боли в промежности, особенно в положении сидя, выделения из мочеиспускательного канала после ходьбы, увеличение железы. В некоторых случаях симптоматика может быть очень скудной.

Диагностика. Диагноз затруднен из-за глубокого расположения железы в толще тканей промежности. Для диагностических целей производят пальпацию и бактериоскопию секрета железы, полученного после массажа, уретроскопию, ультразвуковое исследование. Наличие в секрете куперовой железы лейкоцитов считается патологическим признаком.

Лечение. В острый период заболевания – постельный режим, покой, холод на промежность, антибиотики. Абсцесс вскрывают. При стихании острых явлений назначают диатермию куперовой железы и ее массаж. При хроническом куперите – горячие сидячие ванны, тепло на промежность.

Прогноз благоприятный.

23. Эпидидимит

Эпидидимит – воспаление придатка яичка – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний половых органов у мужчин. Чаще всего эпидидимитом заболевают мужчины в период наибольшей половой активности в возрасте 20-50 лет.

Этиология. Этиология-инфекционная, чаще всего источником инфекции являются неспецифическая бактериальная флора, гонорея, трихомонадная инвазия, малярия, бруцеллез, редко – туберкулез, сифилис. Одновременно поражается предстательная железа, иногда семенные пузырьки, мочеиспускательный канал. В воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, само яичко, семявыносящий проток. Провоцируют воспалительный процесс травма мошонки, переохлаждение, физическое напряжение, верховая езда, мастурбация, прерванные половые сношения, половые излишества. Инфекция в придаток яичка чаще проникает гематогенно, реже – по лимфатическим путям, по просвету семенных путей и контактным путем из пораженного яичка.

Воспалительный процесс по характеру делится на острый, подострый и хронический эпидидимит. Хронический эпидидимит является результатом перенесенного ранее острого или подострого.

Клиника. Острый эпидидимит начинается остро с повышения температуры тела, сильными болями, резким увеличением и уплотнением придатка, покраснением и отеком кожи мошонки. Часто наблюдаются одновременное вовлечение в воспалительный процесс семявыносящего протока и оболочек яичка с выпотом в их полость (водянка оболочек яичка), реже – поражение яичка. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Соответствующее лечение острых явлений способствует их стиханию, но увеличение и уплотнение придатка яичка сохраняется еще длительное время. Подострый эпидидимит характеризуется менее бурным началом, умеренными болями, субфебрильной температурой тела, течение процесса более медленное. Во время хронического эпидидимита наблюдаются нормальная температура тела, незначительные боли, умеренное увеличение и уплотнение придатка с равномерной консистенцией, с гладкой поверхностью, придаток четко отграничивается от яичка.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах больных, результатах осмотра и пальпации, при хроническом и рецидивирующем эпидидимите определенную диагностическую информацию представляет биопсия придатка яичка, экскреторная урография, исследование семенной жидкости. Проведение дифференциального диагноза осуществляют во время туберкулеза и опухоли придатка, опухоли яичка. Проводят серологические пробы при подозрении на сифилис. Для туберкулеза придатка характерно специфическое поражение предстательной железы, семявыносящего протока, раннее абсцедирование с образованием свищей на коже мошонки и обнаружение микобактерий в свищевом отделяемом, урографическая картина соответствует туберкулезному поражению почек.

Лечение. Целью лечения при остром эпидидимите является устранение болей, борьба с инфекцией, предупреждение абсцедирования. Больные в это время нетрудоспособны. Рекомендуют постельный режим, иммобилизацию мошонки с помощью суспензория. До затихания острых явлений показано половое воздержание, диета с исключением острых блюд, экстрактивных веществ, алкоголя. Назначают антибиотики широкого спектра действия; при остро возникшей водянке оболочек яичек для эвакуации жидкости показана пункция. Используют новокаиновую блокаду семенного канатика, до стихания острых явлений на мошонку помещают холод. Абсцесс придатка требует его хирургического вскрытия и дренирования, у пожилых людей иногда приходится выполнять удаление придатка. Лечение хронического неспецифического эпидидимита зависит от его причины. При переходе острого процесса в хронический продолжают антибактериальную терапию в сочетании с рассасывающей терапией, при неэффективности консервативного лечения производят удаление придатка яичка. Назначают также лечение сопутствующего простатита и везикулита.

24. Фуникулит

Фуникулит – воспаление семенного канатика.

Этиология. Как правило, является следствием эпидидимита, может быть специфическим (туберкулезный), неспецифическим, острым или хроническим.

Клиника. При остром процессе – сильные боли в мошонке и паховой области, иррадиирующие в поясницу, резкое утолщение, уплотнение и болезненность семенного канатика, при хроническом фуникулите боли умеренные, семенной канатик утолщен незначительно, но уплотнен. Для туберкулезного фуникулита характерна резкая плотность и умеренная бугристость семенного канатика. Диагноз основывается на клинических признаках.

Лечение, как правило, консервативное. При остром фуникулите – постельный режим, суспензорий, в первые 1-2 дня – холод на паховую область и мошонку, антибактериальная терапия; при хроническом течении – физиотерапия.

Прогноз при неспецифическом фуникулите благоприятный, при туберкулезе – зависит от течения первичного очага заболевания.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболевание обмена веществ, которое вследствие нарушения физико-химического баланса мочи под воздействием эндогенных и экзогенных факторов проявляется образованием камней в мочевых путях. Камни могут располагаться во всех отделах мочевых путей - от чашечки до наружного отверстия уретры (рис. 8.1). Наиболее часто они локализуются в почке, мочеточнике и мочевом пузыре (рис. 8.2; рис. 60, см. цв. вклейку).

8.1. Камни почек и мочеточников

Эпидемиология. Заболеваемость уролитиазом в мире составляет от 1,5 до 4,0 % населения, хотя частота данной патологии широко колеблется в различных странах. Заболевание наиболее часто встречается в странах Балканского полуострова, Бразилии, Турции, Индии, ряде районов США. В России мочекаменная болезнь (МКБ) наиболее распространена в Поволжье, Средней Азии, на Северном Кавказе, Урале. Она, как правило, занимает третье место по распространенности среди урологических заболеваний, составляя в их структуре 30-35 % и уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. Более всего подвержены этому заболеванию лица активного трудоспособного возраста - от 25 до 55 лет. Инвалидность по причине нефролитиаза составляет до 6 % в общей структуре потери трудоспособности.

Этиология и патогенез. МКБ является полиэтиологическим заболеванием. На возникновение и формирование мочевых камней оказывают влияние разнообразные эндогенные и экзогенные причины. В их образовании принимают участие общие и местные факторы. Уролитиаз - это заболевание всего организма, а наличие камня в мочевых путях является его следствием, локальным проявлением МКБ.

В последние годы заметно оживился интерес к фундаментальным аспектам МКБ, что обусловлено появившимися возможностями углубленного изучения молекулярных, кристаллографических и биохимических процессов, лежащих в основе формирования камня.

В настоящее время нет единой теории патогенеза МКБ. Различают каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) генез образования и роста мочевых камней.

Каузальный генез. Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам. Энзимопа-тии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, - это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее

Рис. 8.1. Локализация камней в мочевых

1 - камень чашечки; 2 - камень лоханки;

3 - камень средней трети мочеточника;

4 - камень юкставезикального отдела мочеточников; 5 - камень мочевого пузыря; 6 - камень мочеиспускательного канала

распространенные энзимопатии - оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др.

Этиологические факторы МКБ принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни (гиподинамия) и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды.

Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. К общим относятся гиперкальциурия, авитаминоз АиD, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрацикли-нов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, глюкокорти-коидов и др). Местные факторы - это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, ней-рогенные нарушения оттока мочи, отведение мочи в кишечные сегменты, длительное нахождение дренажей в мочевых путях и др. При наличии у больного нескольких предрасполагающих к камнеобразованию факторов риск развития МКБ значительно возрастает.

Рис. 8.2. Мочевые камни почки (а), мочеточника (б), мочевого пузыря (в)

Формальный генез МКБ объясняется двумя основными теориями: коллоидной и кристаллоидной.

Коллоидная, или матриксная, теория основана на том, что при нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Начальной фазой камнеобразования является агломерация специфических органических молекул из мукополисахаридов и мукопротеинов. Матриксную субстанцию находят во всех мочевых камнях больных нефролитиазом, а также в их анализах мочи. Согласно матриксной теории, высокомолекулярная субстанция должна образовывать органический матрикс, который адсорбирует кальций и другие ионы. В дальнейшем на нем происходит кристаллизация труднорастворимых солей. Однако сравнительные исследования количества уромукоида у здоровых людей и у больных МКБ существенных различий в его содержании не выявили.

Этой концепции камнеобразования противостоит кристаллизационная теория, которая отвергает матрикс как первичный камнеобразующий фактор. Согласно ей, основное значение придается процессам кристаллизации, которые происходят в перенасыщенных растворах, каким является моча. При этом камень образуется вследствие физико-химического процесса, когда наблюдается преципитация литогенных солей из перенасыщенной мочи. Однако довольно часто различий в составе мочи здорового и больного уролитиазом не обнаруживается, и только, учитывая законы равновесия растворов и данные кристаллографии, стало возможным объяснить эти противоречия.

Таким образом, камнеобразование складывается из двух взаимно обусловливающих друг друга процессов - формирования ядра и собственно камнеоб-разования.

Многообразие и противоречивость теорий формального генеза не позволяют признать единой патофизиологической причины МКБ или совокупности факторов, обусловливающих образование мочевых камней. В настоящее время в причинах камнеобразования, с учетом вышеприведенных теорий, большое внимание уделяется особенностям мочи. В последние годы многие исследователи обращают внимание на то, что не химический состав ядра и самого камня, а различные изменения физико-химических свойств мочи (pH, содержание коллоидов,

наличие ингибиторов кристаллизации, насыщенность труднорастворимыми соединениями, электролитный состав и др.) определяют образование и рост камня.

Процесс камнеобразования начинается с нарушения коллоидно-кристалло-идных взаимоотношений в моче. В этих условиях происходит кристаллизация труднорастворимых веществ, в норме находящихся в состоянии термодинамического равновесия, поддержанию которого, наряду с ингибиторами кристаллизации, в значительной степени способствуют так называемые защитные коллоиды мочи. Последние состоят в основном из низкомолекулярных белковых соединений, нуклеоальбуминов и муцинов. Проникновение в мочу гликопро-теидов и белков из сыворотки крови резко нарушает коллоидно-кристалло-идное равновесие и способствует формированию центров камнеобразования, которыми могут быть выпавшие в осадок кристаллы солей или белково-гли-копротеидные субстанции. В целом же процесс образования камня по-прежнему представляется сложным и многогранным, в котором в той или иной степени имеют значение факторы, определяющие основы теорий формального и каузального генеза МКБ.

Классификация мочевых камней. Общепринятая классификация мочевых камней хоть и предполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название. Мочевые камни в большинстве случаев полиминеральные, то есть имеют смешанный химический состав.

В настоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальцийоксалатные (70 %), либо кальцийфосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.

Оксалурия возникает при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хроническую диарею и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях кальцийоксалатные камни формируются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В 6 , фенил-кетонурии и первичной оксалурии. При длительно наблюдающейся диарее изменяется метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Низкое содержание свободного кальция в кишечнике приводит к легкому всасыванию оксалатов за счет диффузии. Даже незначительное увеличение этого процесса и повышение уровня оксалатов в моче создает условия для образования ядер кристаллизации и их последующего роста. В результате анион щавелевой кислоты соединяется с катионом кальция и образуется труднорастворимая соль - оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидра-та (ведделлит).

Оксалаты, как правило, темного цвета с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные.

Фосфатные камни чаще всего имеют инфекционное происхождение и называются струвитными камнями. Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и двуокись углерода (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), что приводит к освобождению бикарбоната и аммония. В результате повышается рН мочи выше 7,0, и при щелочной реакции она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что и приводит к формированию камня. Состояния, способствующие развитию инфекции в мочевых путях (пороки развития, нейрогенная дисфункция, нефро- и эпицистостома, длительная катетеризация мочевого пузыря), предрасполагают к формированию фосфатных камней. Их образование также связывают с развитием гиперфункции околощитовидных желез, которая приводит к снижению резорбции фосфатов в почках. Среди всех камней почек фосфаты встречаются в 15-20 % случаев, и у женщин они обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Фосфатные камни обычно сероватого или белого цвета, структура их непрочная.

Уратные камни составляют 5-7 % всех мочевых камней. Риск образования их особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Уратурия является следствием нарушения синтеза пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней - постоянно низкий уровень рН мочи.

Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и (или) ее солей, поэтому они желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.

Цистиновые и ксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни.

Еще реже наблюдаются холестериновые камни.

Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы - кристаллические и белковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы - неорганические и органические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион - неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин. Таким образом, различают неорганическую и органикокристаллическую группу камней, что и является основой их классификации.

Очень важный фактор при классификации мочевых камней - рН мочи. Кристаллический компонент мочевого камня формируется из солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот при определенных для каждого вида камней концентрациях водородных ионов в моче. РН мочи является фактором риска развития МКБ и обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей мочевой кислоты - до 5,5, щавелевой - 6,0-6,8, фосфорной - выше 7,0. Таким образом, в обобщенном виде классификация мочевых камней выглядит следующим образом:

А. Кристаллические конкременты.

I. Неорганические камни:

■ при pH мочи 6,0: кальций оксалат (вевеллит, ведделлит);

■ при pH мочи 6,5: кальций фосфат (гидроксилапатит, брушит, витлокит);

■ при pH мочи 7,1: магний аммоний фосфат (струвит).

II. Органические камни:

■ при pH мочи 5,5-6,0: мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;

■ при pH мочи 6,0: урат аммония.

Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0-7,5).

Классификация мочекаменной болезни. По локализации в органах мочевой системы различают: камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), мочеточников (уретеролитиаз), мочевого пузыря (цистолитиаз), уретры (уретролитиаз), мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). Камни почек и мочеточников могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными. В особые группы, ввиду их специфики, выделяют коралловидные и рецидивные камни почек, камни единственной почки, уролитиаз беременных, детей и пожилых людей.

Симптоматика и клиническое течение. Форма, размеры, подвижность камней, их локализация в огромной степени влияют на симптоматику заболевания. Нефролитиаз характеризуется триадой симптомов: болью, гематурией и отхожде-нием камня с мочой. У определенной части пациентов заболевание проявляется лишь одним или двумя симптомами, а иногда длительное время протекает бессимптомно. Латентное течение наблюдается чаще всего при наличии крупных, малоподвижных камней, не препятствующих оттоку мочи.

Боли локализуются преимущественно в поясничной области или в соответствующем фланге живота, они могут быть острыми или тупыми, периодически наступающими или постоянными. Подвижные камни небольших размеров при прохождении по мочеточнику приводят к его обтурации и развитию характерного симптомокомплекса, называющегося почечной коликой (см. главу 15.1).

Клиническая картина почечной колики характеризуется внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение (см. главу 15.1).

Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет

место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает.

Отхождение камней с мочой является патогномоничным, то есть достоверным, признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После от-хождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени, отчего их называют «камневыделителями».

Диагностика МКБ начинается с оценки жалоб больного и изучения анамнеза заболевания (камнеотхождение, наследственные факторы, предшествующие методы консервативного и оперативного лечения). Бледность и сухость кожных покровов как проявление хронической почечной недостаточности и анемии наблюдаются у больных с тяжелыми формами нефролитиаза. Пальпация и поколачивание по поясничной области может вызывать болезненность (положительный симптом Пастернацкого). При наличии калькулезного гидроили пионефроза пальпируется увеличенная почка.

Исследование крови начинают с клинического анализа, который вне обострения болезни чаще всего не дает отклонений от нормы. При обострении каль-кулезного пиелонефрита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что указывает на степень активности воспалительного процесса в почках. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при почечной колике. Анемия и креатининемия характерны для хронической почечной недостаточности. Определение электролитного состава сыворотки крови и кислотно-щелочного состояния показано больным с двусторонними камнями почек, при рецидивном уролитиазе, особенно осложненном хронической почечной недостаточностью. Выявление гиперкальциемии и гиперфос-фатемии указывает на необходимость более детальных исследований функции паращитовидных желез (определение уровня паратгормона, кальцитонина).

Изучение мочи после макроскопической ее оценки начинают с общего анализа. В нем находят умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Показатели кислотности мочи необходимо определять в цифрах с учетом важности рН в формировании мочевых камней. В случаях, когда у больного общий анализ мочи не дает отклонений от нормы, для выявления скрытой эритроцит- и лей-коцитурии применяют одну из методик точного подсчета форменных элементов крови (метод Нечипоренко и др.). Для оценки концентрационной функции почек используют пробу мочи по Зимницкому. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния). Эти исследования наиболее ценны для больных с тяжелым течением нефроуретеролитиаза. Обязательно исследование мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам, а также определение микробного числа мочи. С целью эффективности

Рис. 8.3. Сонограмма. Камень лоханки почки (стрелка)

проводимой терапии калькулезного пиелонефрита посев мочи необходимо повторять несколько раз по ходу лечения.

Лучевые методы являются основными в постановке окончательного топического диагноза. УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. На сонограмме камень визуализируется в виде гиперэхогенного образования с четкой акустической тенью дистальнее него (рис. 8.3). Ви-

димыми участками мочеточника на сонограммах являются его прилоханочный и предпузырный отделы. При достаточном их расширении камни этих отделов хорошо визуализируются (рис. 8.4).

Преимуществами сонографии являются:

■ возможность использования во время приступа почечной колики;

при непереносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов; при выраженных аллергических реакциях; у беременных;

■ возможность частого использования при контроле за миграцией камня или отхождением его фрагментов после дистанционной литотрипсии;

■ диагностика рентгенонегативных камней.

К недостатку сонографии относится невозможность визуализировать большую часть мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография. Большинство мочевых камней рентгеноконтрастные, лишь десятая часть из них не дает изображений на рентгенограммах, то есть являются рентгенонеконтрастными (камни мочевой кислоты и ее солей, цистиновые, ксантиновые, белковые и др.). Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рент-геноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей (рис. 8.5, 8.6).

Рис. 8.4. Сонограмма. Камень (1) предпузырного отдела мочеточника, вызвавший его расширение (2)

Рис. 8.5. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень левой почки (стрелка)

Рис. 8.6. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень средней трети правого мочеточника (стрелка)

Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и мио-матозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.).

Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей (рис. 8.7). Ее целесообразно выполнять в безболевом периоде, так как в момент приступа почечной колики рентгеноконтрастное вещество не поступает в мочевые пути с пораженной стороны. Сам по себе этот факт подтверждает диагноз почечной колики, но не дает полной информации о состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При камне мочеточника рентгеноконтрастное вещество располагается над ним в расширенном мочеточнике, указывая на камень (рис. 8.8). При рентгенонеконтраст-ных камнях почек или мочеточников на фоне контрастного вещества определяются дефекты наполнения, соответствующие камням. Экскреторная урограмма неинформативна при хронической почечной недостаточности, так как из-за нарушения функции почек выделения рентгеноконтрастного вещества не происходит.

Рис. 8.7. Экскреторная урограмма. Камень лоханки левой почки (стрелка), гидронефроз

Рис. 8.8. Экскреторная урограмма. Расширение мочеточника и полостной системы правой почки (1) над камнем (2)

Ретроградная уретеропиелография в настоящее время для диагностики МКБ стала применяться реже. Она показана при отсутствии выделения контрастного вещества по данным экскреторной урографии, сомнениях в принадлежности выявленной на обзорном снимке тени мочеточнику (выполняется в двух проекциях) и обнаружении рентгенонегативных камней. Антеградную

Рис. 8.9. КТ, аксиальная проекция. Камень правой почки (стрелка)

Рис. 8.10. КТ, фронтальная проекция. Двусторонние камни почек (1) и средней трети правого мочеточника (2)

Рис. 8.11. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень правого мочеточника (стрелка)

пиелоуретерографию по тем же показаниям выполняют при наличии не-фростомического дренажа.

КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 8.9, 8.10). Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. С их помощью можно достовер-

но установить наличие камней любых размеров, локализации и рентгеноконт-растности (рис. 8.11), в том числе в аномальных почках (рис. 8.12).

Одним из преимуществ КТ является возможность выполнения компьютерной денситометрии, позволяющей на дооперационном этапе определить структурную плотность камня и выбрать оптимальный метод лечения. Отно-

сительная плотность почки и камня при компьютерной денситометрии измеряется в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unit - HU).

МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой (рис. 8.13). Она имеет неоспоримые преимущества перед другими методами при обследовании больных с почечной недостаточностью или непереносимостью рентге-ноконтрастных препаратов.

Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия) методы исследования позволяют получить представление об анатомо-функциональных особенностях почек, наблюдать за ними в динамике и изучить их раздельную функцию. Практическая ценность этих методов повышается при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов.

Рис. 8.12. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень подвздошно-дистопированной почки (стрелка)

Рис. 8.13. МРТ. Камни нижней чашечки (1), лоханки почки (2) и мочеточника (3) справа

С помощью эндоскопических методов исследования можно не только установить диагноз, но и при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. При цистоскопии можно выявить камни мочевого пузыря (рис. 17, см. цв. вклейку) или увидеть появившийся из устья и ущемленный в нем камень мочеточника (рис. 16, см. цв. вклейку). Косвенным признаком конкремента интрамурального отдела мочеточника является приподнятость, отечность, гиперемия и зияние устья мочеточника. В отдельных случаях из него выделяется слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью.

Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно инфор-

мативный метод определения раздельной функции почек (рис. 14, см. цв. вклейку). Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации мочеточника (рис. 21, см. цв. вклейку). При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.

Уретероскопия (рис. 28, см. цв. вклейку) и нефроскопия (рис. 31, см. цв. вклейку) являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников.

Дифференциальную диагностику уролитиаза проводят с некоторыми урологическими заболеваниями, такими как нефроптоз, гидронефроз, новообразования и туберкулез почек. Вместе с тем необходимо помнить о том, что возможно и сочетание МКБ с перечисленными заболеваниями.

Особенно важно при наличии болевого синдрома отличать камни почек и мочеточников от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, так как в первом случае лечение, как правило, консервативное, а во втором - требуется экстренное хирургическое вмешательство. Почечную колику чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, острыми гинекологическими заболеваниями (см. главу 15.1).

Коралловидный нефролитиаз - это наиболее тяжелая форма МКБ, сопровождающаяся образованием крупных камней, заполняющих чашечно-лоханочную систему почек в виде слепка (рис. 8.14).

Такой камень с многочисленными отростками в чашечках напоминает коралл, отчего и получил свое название. В структуре МКБ коралловидный нефролитиаз составляет 5-20 %. Данная форма может носить одно- и двусторонний характер. Заболевание имеет длительное хроническое течение, сопровождающееся обострениями хронического пиелонефрита и нарастающими явлениями хронической почечной недостаточности. Коралловидный нефро-литиаз легко диагностируется при помощи современных методов исследования, таких как УЗИ (рис. 8.15), обзорная (рис. 8.16) и экскреторная урограмма, КТ (рис. 8.17) и МРТ.

Обязательным методом исследования является определение состояния па-ращитовидных желез. Для этого исследуют паратгормон крови и сонографию околощитовидных желез. Камни часто и быстро рецидивируют, особенно если их причиной является гиперпаратиреоз.

Осложнения МКБ наблюдаются часто. Прежде всего, это присоединение вторичной инфекции, что проявляется калькулезным пиелонефритом, папиллярным некрозом, пионефрозом и паранефритом. При расположении камня в нижних мочевых путях развиваются цистит, уретрит, орхоэпидидимит. При обострении пиелонефрита у больных отмечается подъем температуры тела с ознобом, определяется большое количество лейкоцитов в анализе мочи. Вместе

Рис. 8.14. Коралловидный камень почки

Рис. 8.15. Сонограмма. Коралловидный камень почки

Рис. 8.16. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Коралловидный камень правой почки (стрелка)

с тем необходимо помнить, что лей-коцитурия может быть ведущим симптомом многих других заболеваний мочевых и половых органов: простатита, уретрита, цистита, туберкулеза мочевой системы и др. В клинической практике встречаются и сочетания МКБ с перечисленными заболеваниями, что еще больше затрудняет диагностику.

Наиболее частым осложнением уретеролитиаза является гидроне-фротическая трансформация, которая при двустороннем процессе приводит к хронической почечной недостаточности. Последняя также наблюдается при больших двусторонних камнях почек (нередко коралловидных) и при камнях единственной почки. Реже встречается нефрогенная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом с рубцовым перерождением паренхимы почек.

Грозным осложнением МКБ является экскреторная анурия. Она возникает при обтурации камнями обоих мочеточников или мочеточника единственной почки и требует экстренного вмешательства для восстановления проходимости мочевых путей.

Лечение МКБ комплексное и направлено на устранение боли, восстановление нарушенного оттока мочи, разрушение и/или удаление камня, коррекцию уродинамических нарушений, предупреждение воспалительных осложнений, профилактические и метафилактические мероприятия. Учитывая многооб-

разие клинических форм МКБ, для каждого больного план лечения составляется индивидуально.

Консервативное лечение включает купирование приступа почечной колики (см. главу 15.1.), камнеизгоняю-щую (литокинетическую) терапию и литолиз (растворение камней).

Камнеизгоняющая терапия. Спонтанное отхождение камней может произойти в80 % случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. При больших размерах вероятность самостоятельного отхождения конкремента

Рис. 8.17. Мультиспиральная КТ

с трехмерным построением. Двусторонние

коралловидные камни почек

уменьшается. Вероятность отхождения мочеточниковых камней в зависимости от локализации для верхней трети мочеточника составляет 25 %, средней - 45 %, при камнях нижней трети мочеточника - 70 %. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на изгнание камня, входят: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгези-рующие, спазмолитические препараты, альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазазин), растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (амплипульс, ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.).

Литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мо-четочниковому катетеру или почечному дренажу.

Динамическое наблюдение и камнеизгоняющая терапия показаны при размерах камня не более 5 мм без нарушения уродинамики при купированном болевом синдроме. Во всех остальных случаях камень подлежит разрушению и/или удалению. С этой целью в настоящее время используются дистанционная ли-тотрипсия, контактная уретеролиторипсия и уретеролитоэкстракция, перкутан-ная нефроуретеролитотрипсия, лапароскопические и крайне редко открытые операции.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод, заключающийся в разрушении камня сфокусированной и направленной на него через мягкие ткани тела человека ударной волной, генерируемой специальным аппаратом - дистанционным литотриптером. Современные дистанционные литотриптеры состоят из генератора ударных волн, системы их фокусировки и наведения на камень. Ударная волна создается генератором, образующим фронт высокого давления, который фокусируется на камне и, быстро перемещаясь в водной

Рис. 8.18. Дистанционные ударно-волновые литотриптеры: а - фирмы МИТ (Россия); б - Dornier Lithotriptor S (Германия)

Рис. 8.19. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Перед сеансом дистанционной литотрипсии по поводу камня лоханки левой почки (стрелка) установлен стент

среде, воздействует на него своей разрушающей энергией. Давление в зоне фокуса достигает 160 кПа (1600 бар), что и приводит к дезинтеграции камня. В современных моделях дистанционных литотриптеров используются следующие способы генерации ударных волн: электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектриче ский, лазерное излучение (рис. 8.18).

Локация камня и фокусировка на нем ударной волны осуществляются с помощью рентгеновского и/или ультразвукового наведения.

Дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия показана и наиболее эффективна при камнях лоханки почки размерами до 2,0 см и камнях мочеточника до 1,0 см. Определенное значение имеет также плотность конкремента. В ряде случаев возможно дробление более крупных камней, но с обязательным предварительным дренированием почки стентом (рис. 8.19).

Противопоказания к дистанционной литотрипсии подразделяют на технические, общесоматические и урологические. К первым относят массу тела больного более 130 кг, рост более 2 м и деформацию опорно-двигательного аппарата, которая не позволяет произвести укладку пациента и выведение камня в фокус ударной волны. Общесоматическими являются беременность, нарушения свертывающей системы крови, грубые нарушения ритма сердечной деятельности. Урологическими противопоказаниями считаются острый воспалительный процесс в мочеполовой системе, значительное снижение функции почки и обструкция мочевых путей ниже камня. Вследствие постоянного совершенствования аппаратов для дезинтеграции камней, эффективность ее с каждым годом повышается, и на сегодняшний день составляет 90-98 %.

С целью предотвращения осложнений дистанционной литотрипсии, связанных с окклюзией мочеточника (острый пиелонефрит, каменная дорожка, некупирующаяся почечная колика), применяется длительное дренирование мочевых путей мочеточниковым стентом (рис. 22, см. цв. вклейку).

Эндоскопическая контактная литотрипсия осуществляется путем подведения к камню под контролем зрения источника энергии и разрушения его в результате прямого (контактного) воздействия. В зависимости от вида генерируемой энергии контактные литотриптеры могут быть пневматическими, электрогидравлическими, ультразвуковыми, лазерными и электрокинетическими. Различают контактную уретеролитотрипсию и нефролитотрипсию.

Рис. 8.20. Экстракторы камней: четырехбраншевая (а) и шестибраншевая (б) петля Дормиа, захват для камней (в)

При камнях мочеточника предварительно выполняют ретроградную или антеградную уретероскопию. Камни менее 0,5 см могут быть сразу удалены под контролем зрения (уретеролитоэкстракция). С этой целью используют различные, специально сконструированные экстракторы. Среди них наибольшую распространенность приобрели петля (корзинка) Дормиа и металлические захваты для камней (рис. 8.20).

Контактная уретеролитотрипсия выполняется при камнях большего размера, после чего фрагменты их могут быть также удалены. Ретроградная уретеро-скопия, уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция (рис. 8.21) наиболее эффективны при конкрементах нижней трети мочеточника (рис. 8.22).

Чрескожная контактная нефро- и уретеролитотрипсия заключается в пункции чашечно-лоханочной системы почки через кожу поясничной области. После чего созданный канал расширяется до соответствующего размера и по нему в полостную систему устанавливается эндоскоп. Под контролем зрения осуществляется контактное дробление камня с удалением его фрагментов (рис. 8.23; рис. 33, см. цв. вклейку). Данным методом в один или два сеанса могут быть разрушены камни любых размеров, в том числе коралловидные (рис. 8.24).

В настоящее время ввиду высокой эффективности вышеуказанных методов лечения лапароскопические и, особенно, открытые органосохраняющие операции при камнях почек и мочеточников (нефро-, пиело-, уретеролитотомия) применяются крайне редко. Нефрэктомия выполняется при рубцовом перерождении почки с отсутствием ее функции или калькулезном пионефрозе.

Метафилактика является важной частью комплексного лечения больных уролитиазом. В раннем послеоперационном периоде она направлена на отхож-дение фрагментов камня, ликвидацию воспалительного процесса в мочевыво-

Рис. 8.21. Ретроградная уретероскопия (1) с уретеролитоэкстракцией петлей Дормиа (2), уретеролитотрипсией (3)

Рис. 8.22. Обзорная рентгенограмма

мочевых путей при уретероскопии

с контактным дроблением камня (стрелка)

мочеточника

дящих путях, нормализацию уродинамики и восстановление функции почки. В перечисленных мероприятиях нуждаются пациенты как с низким, так и с высоким риском рецидива МКБ. Последующая долгосрочная метафилактика необходима для предотвращения рецидива уролитиаза и включает в себя выявление специфических метаболических нарушений, их медикаментозную коррекцию, динамический мониторинг показателей обмена веществ в крови и моче.

Профилактика рецидивов камнеобразования заключается в потреблении до 2,5-3 л жидкости в день с поддержанием суточного диуреза более 2 л, сбалансированной диете с ограничением поваренной соли до 4-5 г/день и животного белка до 0,8-1,0 г/кг/день. Нормализация общих факторов риска включает: ограничение стрессов, достаточную физическую активность, сбалансированную потерю жидкости. Больным с высоким риском повторного камнеобразования наряду с общей метафилактикой показано проведение специфических мероприятий профилактики рецидива МКБ, которые зависят от минерального состава камня. При гиперпаратиреозе выполняют паратиреоидэктомию.

В зависимости от состава мочевых камней и кристаллурии назначается соответствующая диета и препараты, корригирующие pH мочи.

Рис. 8.23. Нефроскопия и нефролитотрипсия

Мочекислый уролитиаз (урату-рия). Больным с уратной кристал-лурией необходимо исключить из рациона продукты, богатые пурино-выми основаниями и нуклепротеи-дами (печень, почки, мозги, рыбная икра). При гиперурикемии ограничивают потребление алкоголя, рекомендуют прием продуктов, содержащих большое количество клетчатки и цитрусов. Из напитков рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, разбавленный яблочный сок. Ограничиваются кофе в зернах (до двух чашек в день), черный чай (до двух чашек в день). Уровень концентрации водородных ионов в моче необходимо поддерживать в пре-

делах рН 6-6,5 за счет молочно-растительной диеты и введения в организм щелочей. Больному назначают 0,5 ммоль щелочи на 1 кг веса в виде NaHCO 3 или смеси цитрата калия и лимонной кислоты (5-6 доз в сутки). Цитратные смеси медленнее всасываются в кишечнике и, соответственно, дольше выводятся с мочой. Назначают препараты уролит-У, магурлит, блемарен, которые содержат гранулы щелочи, индикатор рН и шкалу сравнения с определением pH мочи. Наличие гиперурикемии у больного с уратной кристаллурией является показанием для применения аллопуринола, который блокирует переход гипоксантина в ксантин и в мочевую кислоту. Лечение начинают с 200-300 мг/сут, доза может быть повышена до 600 мг/сут.

Рис. 8.24. Обзорная рентгенограмма почки при чрескожной контактной ультразвуковой нефролитотрипсии

Оксалатный уролитиаз (оксалурия). Ограничивают употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту и кальций (шпинат, салат, ревень, щавель, томаты, лук, морковь, свеклу, сельдерей, петрушку, спаржу, кофе, какао, крепкий чай, цикорий, молоко, творог, землянику, крыжовник, красную смородину, сливу, клюкву и др.). В пищевой рацион вводят мясо, отварную рыбу, ржаной и пшеничный хлеб, вареный картофель, груши, яблоки, дыни, кизил, айву, персики, абрикосы, фруктово-ягодные соки, цветную и белокочанную капусту, репу, огурцы. Лечение оксалурии основано на ограничении введения в организм экзогенного оксалата, коррекции дисметаболических нарушений и восстановлении кристаллоингибирующей активности мочи. Назначают препараты кальция, витамин D, аскорбиновую кислоту, альфа-токоферол, никоти-намид, унитиол и ретинол. При гиперсекреторной функции желудка ретинол применяют одновременно с окисью магния по 0,5 г трижды в сутки.

Фосфатный уролитиаз (фосфатурия). Диета предусматривает употребление мясной пищи, так как ее прием сопровождается наиболее интенсивным окислением мочи. Больным рекомендуют увеличить употребление мяса, птицы, рыбы, различных мучных, крупяных и макаронных изделий, сливочного масла, сахара и сладостей, отвара пшеничных огрубей, хлебного кваса, меда. В пищу добавляют лимонную кислоту, которая связывает кальций. Полезны сок квашеной капусты, кислые и соленые фрукты и овощи, березовый сок. Ограничивают употребление сметаны и яиц, овощей (тыква, брюссельская капуста, горох), фруктов и ягод (алыча, яблоки, брусника, чернослив, смородина). Запрещается употребление молочных продуктов (кроме сметаны, которую можно есть в небольших количествах), копченостей, консервов, пряностей (перец, хрен, горчица), чая и кофе.

Лечение заключается в подкислении мочи. С этой целью назначают метио-нин, по 500 мг 3 раза в день. Для уменьшения всасывания фосфатов в кишечнике и их выведения применяют гидрооксид алюминия, по 2-3 г 3 раза в день.

Санаторно-курортное лечение показано при неосложненном уролитиазе с наличием или без наличия камня в период ремиссии заболевания. Наиболее известными курортами являются: Кисловодск (Нарзан), Железноводск (Славя-новская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, Новая), Пятигорск и Трускавец (На-фтуся). Прием минеральных вод с лечебно-профилактической целью возможен в дозах не более 0,5 л в сутки под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое мочеполовые инфекции?

Под инфекционными заболеваниями понимают патологии, которые вызываются определенными микроорганизмами, и протекают с развитием воспалительной реакции, которая может закончиться полным выздоровлением или хронизацией процесса, когда периоды относительного благополучия чередуются с обострениями.

Какие заболевания к ним относятся?

Зачастую пациенты и некоторые медицинские работники ставят знак равенства между мочеполовыми инфекциями и заболеваниями. Однако такие представления не совсем точно отражают суть каждого термина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует относить к мочеполовым инфекциям конкретные клинические нозологии, при которых поражается орган половой или мочевыделительной системы. Причем возбудители могут быть различными. А к заболеваниям, передающимся половым путем относят группу, которая имеет соответствующий путь распространения, но может поражать многие органы, причем разделение инфекций определяется согласно типу возбудителя. Таким образом, речь идет о классификациях по разному признаку. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, под мочеполовыми инфекциями понимать следующие заболевания:

• уретрит (воспаление мочеиспускательного канала);
• цистит (воспаление мочевого пузыря);
• пиелонефрит или гломерулонефрит (воспаление почек);
• аднексит (воспаление яичников);
• сальпингит (воспаление маточных труб);
• эндометрит (воспаление слизистой матки);
• баланит (воспаление головки полового члена);
• баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена);
• простатит (воспаление предстательной железы);
• везикулит (воспаление семенных пузырьков);
• эпидидимит (воспаление придатка яичка).

Таким образом, мочеполовые инфекции касаются исключительно органов, составляющих данные системы организма человека.

Какие возбудители вызывают мочеполовые инфекции?

Мочеполовые инфекции могут вызываться огромным количеством микроорганизмов, среди которых есть чисто патогенные и условно-патогенные. Патогенные микробы всегда вызывают инфекционное заболевание, и никогда не находятся в составе нормальной микрофлоры человека. Условно-патогенные микроорганизмы в норме являются частью микрофлоры, но не вызывают инфекционно-воспалительного процесса. При наступлении каких-либо предрасполагающих факторов (падение иммунитета , тяжелые соматические заболевания, вирусная инфекция, травмирование кожи и слизистых, и др.) условно-патогенные микроорганизмы становятся патогенными, и приводят к инфекционно-воспалительному процессу.
Чаще всего мочеполовые инфекции вызываются следующими патогенными микроорганизмами:

• гонококк;
• уреаплазма;
• хламидия;
• трихомонада;
• бледная трепонема (сифилис);
• палочки (кишечная палочка, синегнойная палочка);
• грибки (кандидоз);
• клебсиеллы;
• листерии;
• колиформные бактерии;
• протей;
• вирусы (герпес , цитомегаловирус, папилломавирус и т. д.).

На сегодняшний день перечисленные микробы служат основными факторами развития мочеполовой инфекции. При этом кокков, кишечную палочку и грибки рода Кандида относят к условно-патогенным микроорганизмам, все остальные – патогенные. Все эти микроорганизмы вызывают развитие инфекционно-воспалительного процесса, но каждый имеет свои особенности.

Классификация инфекций: специфические и неспецифические

Разделение инфекции мочеполовых органов на специфическую и неспецифическую основано на типе воспалительной реакции, развитие которой провоцирует микроорганизм-возбудитель. Так, ряд микробов формируют воспаление с отличительными чертами, присущими только этому возбудителю и этой инфекции, поэтому ее называют специфической. Если микроорганизм вызывает обычное воспаление без каких-либо специфических симптомов и особенностей течения, то речь идёт о неспецифической инфекции.

К специфическим инфекциям мочеполовых органов относят, вызванные следующими микроорганизмами:
1. Гонорея .
2. Трихомониаз .
3. Сифилис .
4. Микст-инфекция.

Это означает, что например уретрит, вызванный сифилисом или гонореей, является специфическим. Микст-инфекция – это сочетание нескольких возбудителей специфической инфекции с формированием тяжелого воспалительного процесса.

Неспецифические инфекции мочеполовой сферы обусловлены следующими микроорганизмами:

• кокки (стафилококки, стрептококки);
• палочки (кишечная, синегнойная палочка);
• вирусы (например, герпес, цитомегаловирус и т.д.);
• хламидии;
• гарднереллы;
• грибки рода Кандида.

Данные возбудители приводят к развитию воспалительного процесса, который является типовым, и не имеет каких-либо особенностей. Поэтому, например аднексит, вызванный хламидиями или стафилококками , будет называться неспецифическим.

Пути заражения

Сегодня выделено три основных группы путей, при которых возможно заражение мочеполовыми инфекциями:
1. Опасный сексуальный контакт любого типа (вагинальный, оральный, анальный) без использования барьерных контрацептивов (презерватив).
2. Восхождение инфекции (попадание микробов с кожи в уретру или влагалище, и подъем до почек или яичников) в результате пренебрежения правилами гигиены.
3. Перенос с током крови и лимфы из других органов, в которых имеются различные заболевания воспалительного генеза (кариес , воспаление легких , грипп, колит , энтерит , ангина и т. д.).
Многие патогенные микроорганизмы имеют сродство к какому-либо определенному органу, воспаление которого они и вызывают. Другие микробы имеют сродство к нескольким органам, поэтому могут формировать воспаление либо в одном, либо в другом, либо во всех сразу. Например, ангина часто вызывается стрептококком группы В, который имеет сродство к тканям почек и миндалин , то есть способен вызывать гломерулонефрит или ангину. По каким причинам данный вид стрептококка поселяется в гландах или почках, на сегодняшний день не выяснено. Однако, вызвав ангину, стрептококк может с током крови добраться до почек, и спровоцировать еще и гломерулонефрит.

Различия в протекании мочеполовых инфекций у мужчин и женщин

Мужчины и женщины имеют разные половые органы, что понятно и известно всем. Строение органов мочевыделительной системы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) также имеет существенные различия и разные окружающие ткани.

Вследствие скрытых форм протекания мочеполовой инфекции женщины чаще мужчин являются носителями заболеваний, зачастую сами не подозревая об их наличии.

Общие признаки

Рассмотрим симптомы и особенности протекания наиболее распространенных мочеполовых инфекций. Любая мочеполовая инфекция сопровождается развитием следующих симптомов:

• болезненность и неприятные ощущения в органах мочеполовой системы;
• ощущение покалывания;
• наличие выделений из влагалища у женщин, из уретры - у мужчин и женщин;
• различные расстройства мочеиспускания (жжение, зуд, затруднение, учащение и т. д.);
• появление необычных структур на наружных половых органах (налеты, пленка, пузырьки, папилломы , кондиломы).

В случае развития специфической инфекции, к вышеуказанным признакам присоединяются:
1. Гнойное отделяемое уретры или влагалища.
2. Частое мочеиспускание при гонорее или трихомонозе.
3. Язвочка с плотными краями и увеличенные лимфоузлы при сифилисе.

Если инфекция неспецифическая, то симптомы могут быть более стертыми, менее заметными. Вирусная инфекция приводит к появлению неких необычных структур на поверхности наружных половых органов – пузырьков, язвочек, кондилом и т.д.

Симптомы и особенности течения различных инфекций мочеполовых органов

А теперь рассмотрим подробнее, как проявляется та или иная инфекция органов мочеполовой системы, чтобы вы смогли сориентироваться и вовремя обратиться к врачу за квалифицированной помощью.

Уретрит

Данное состояние является воспалением мочеиспускательного канала. Уретрит развивается остро, и проявляется следующими неприятными симптомами:

• жжение и резкая сильная боль в процессе мочеиспускания ;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• усиление жжения и боли ближе к концу процесса мочеиспускания;
• ощущение жжения локализуется у женщин преимущественно в области окончания уретры (снаружи), а у мужчин - по всей длине мочеиспускательного канала;
• частые позывы помочиться через 15-20 минут;
• появление выделений из уретры слизистого или слизисто-гнойного характера, которые вызывают красноту поверхности кожи промежности или полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала;
• появление капель крови в конце процесса мочеиспускания;
• слипание наружного отверстия уретры;
• болезненность при эрекции у мужчин;
• появление лейкоцитов в большом количестве в общем анализе мочи;
• мутная моча цвета "мясных помоев".

Вместе с перечисленными специфическими симптомами уретрита могут наблюдаться общие симптомы инфекционного заболевания – головные боли , усталость, разбитость, нарушение сна и т.д.

Уретрит развивается при попадании микроорганизма в просвет мочеиспускательного канала в результате полового сношения любого типа (орального, вагинального или анального), заноса микроба с поверхности кожи промежности, игнорирования мероприятий личной гигиены , или в результате приноса бактерий с кровью или лимфой. Путь заноса инфекционного агента с кровью и лимфой в уретру чаще всего наблюдается при наличии хронических очагов инфекции в организме, например, пародонтита или тонзиллита .

Уретрит может протекать остро, подостро и торпидно. При остром течении уретрита все симптомы выражены сильно, клиническая картина яркая, человек испытывает значительное ухудшение качества жизни. Подострая форма уретрита характеризуется не слишком выраженными симптомами, среди которых превалируют легкое жжение, покалывание при мочеиспускании и ощущение зуда. Остальные симптомы могут полностью отсутствовать. Торпидная форма уретрита характеризуется периодическим ощущением легкого дискомфорта в самом начале акта мочеиспускания. Торпидная и подострая формы уретрита представляют определенные затруднения для диагностики. Из уретры патогенный микроб может подняться выше, и вызвать цистит или пиелонефрит.

После начала уретрит протекает с поражением слизистой оболочки мочеиспускательного канала, в результате которого эпителий перерождается в другой вид. Если вовремя начать терапию, то уретрит можно полностью вылечить. В итоге, после излечения или самоизлечения, слизистая оболочка уретры восстанавливается, но только частично. К сожалению, некоторые участки измененной слизистой оболочки мочеиспускательного канала останутся навсегда. Если излечения уретрита не произошло, то процесс переходит в хронический.

Хронический уретрит протекает вяло, чередуются периоды относительного спокойствия и обострений, симптомы которых такие же, как и при остром уретрите. Обострение может иметь различные степени выраженности, а следовательно, различную интенсивность симптомов. Обычно пациенты ощущают легкое жжение и покалывание в уретре в процессе мочеиспускания, зуд, небольшое количество выделений слизисто-гнойного характера и склеивание наружного отверстия уретры, особенно после ночного сна. Может также наблюдаться увеличение частоты походов в туалет.

Уретрит чаще всего вызывается гонококками (гонорейный), кишечной палочкой, уреаплазмой или хламидиями.

Цистит

мочевого пузыря . Цистит может развиваться вследствие воздействия целого ряда неблагоприятных факторов:

• нерегулярное выделение мочи (застой);
• новообразования в мочевом пузыре;
• питание с большим количеством в диете копченых, соленых и пряных продуктов;
• прием алкоголя;
• игнорирование правил личной гигиены;
• занос инфекционного агента из других органов (например, почек или уретры).

Цистит, как любой другой воспалительный процесс, может протекать в острой или хронической форме.

Острый цистит проявляется следующими симптомами:

• частое мочеиспускание (через 10 – 15 минут);
• небольшие порции выделяемой мочи;
• мутная моча;
• болезненность при мочеиспускании;
• боли различного характера, расположенные над лобком, усиливающиеся к окончанию мочевыделения.

Боль над лобком может быть тупой, тянущей, режущей или жгучей. Цистит у женщин чаще всего вызывается кишечной палочкой (80 % всех циститов) или стафилококком (10 – 15 % всех циститов), который входит в состав микрофлоры кожи. Реже цистит вызывается другими микроорганизмами, которые могут приноситься с током крови или лимфы, заносом из уретры или почек.

Обычно цистит протекает остро, и хорошо подвергается терапии. Поэтому развитие повторного цистита через некоторое время после первичной атаки обусловлено вторичным инфицированием. Однако острый цистит может закончиться не полным излечением, а хронизацией процесса.

Хронический цистит протекает с чередованием периодов благополучия и периодическими обострениями, симптомы которых идентичны проявлениям острой формы заболевания.

Пиелонефрит

Данное заболевание представляет собой воспаление лоханок почек . Первая манифестация пиелонефрита часто развивается в период беременности, когда почка сжимается увеличивающейся маткой . Также в период беременности почти всегда обостряется хронический пиелонефрит. Помимо этих причин, пиелонефрит может формироваться вследствие заноса инфекции из мочевого пузыря, уретры, или из других органов (например, при ангине, гриппе или пневмонии). Пиелонефрит может развиваться в обеих почках одновременно, или поражать только один орган.

Первый приступ пиелонефрита обычно протекает остро, и характеризуется наличием следующих симптомов:

• болезненность на боковой поверхности талии и живота;
• чувство потягивания в животе;
• в анализе мочи выявляются лейкоциты, бактерии или цилиндры.

В результате адекватной терапии пиелонефрит подвергается излечиванию. Если же воспаление не было адекватно пролечено, то инфекция хронизируется. Тогда патология в основном протекает без выраженных симптомов, иногда беспокоя обострениями болей в пояснице, повышением температуры и плохим анализом мочи.

Вагинит

Данное заболевание представляет собой воспаление слизистой оболочки влагалища. Чаще всего вагинит сочетается с воспалением преддверия влагалища. Такой симптомокомплекс называнется вульвовагинитом . Вагинит может развиваться под воздействием многих микробов – хламидий, гонококков, трихомонад, грибков и т. д. Однако вагинит любой причины характеризуется следующими симптомами:

• необычные выделения из влагалища (увеличение количества, изменения цвета или запаха);
• зуд, ощущение раздражения влагалища;
• давление и чувство распирания влагалища;
• боль при половом контакте;
• боль в процессе мочеиспускания;
• легкая кровоточивость;
• краснота и отечность вульвы и влагалища.

Рассмотрим подробнее, как изменяется характер выделений при вагинитах, вызванных разными микробами:
1. Вагинит, вызванный гонококком, вызывает появление густых выделений, имеющих гнойный характер и изжелта-белый цвет.
2. Вагинит трихомонадной природы характеризуется выделениями пенистой структуры, окрашенными в зеленовато-желтый цвет.
3. Кокковый вагинит приводит к выделениям изжелта-белого цвета.
4. Кандидозный вагинит характеризуется творожистыми выделениями, окрашенными в серо-белый цвет.
5. Гарднереллез придает запах тухлой рыбы влагалищным выделениям.

Острый вагинит характеризуется сильной выраженностью симптомов, а хронический – более стертыми признаками. Хроническая форма заболевания длится много лет, рецидивируя на фоне вирусных инфекций, переохлаждений, принятия алкоголя, в период месячных или беременности.

Аднексит

Данное заболевание представляет собой воспаление яичников у женщин, которое может протекать остро или хронически. Острый аднексит характеризуется следующими симптомами:

• болезненность в области поясницы;
• повышение температуры;
• напряженная брюшная стенка в нижней части;
• надавливание на живот болезненно;
• головная боль;
• различные расстройства мочеиспускания;
• нарушение менструального цикла ;
• боль при половом акте.

Хронический аднексит протекает с чередованием периода ремиссий и обострений. В периоды обострений симптомы хронического аднексита такие же, как при остром процессе. Негативные факторы аналогичны: утомление, стресс , охлаждение, серьезные заболевания - всё это приводит к обострениям хронического аднексита. Менструальный цикл заметно меняется:

• появление болезненности при месячных;
• увеличение их количества;
• увеличение длительности кровотечения;
• Редко менструации укорачиваются и становятся скудными.

Сальпингит

Данное заболевание представляет собой воспаление маточных труб, которое может провоцироваться стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем, гонококками, трихомонадами, хламидиями и грибками. Обычно сальпингит является результатом действия нескольких микробов одновременно.

Микробы в маточные трубы могут быть привнесены из влагалища, аппендикса, сигмовидной кишки, или из других органов, с током крови или лимфы. Сальпингит острого характера проявляется следующими симптомами:

• боль в крестце и нижней части живота;
• распространение боли в прямую кишку;
• подъем температуры;
• слабость;
• головная боль;
• расстройства мочеиспускания;
• увеличение количества лейкоцитов в крови.

Острый процесс постепенно сходит на нет, полностью вылечивается или хронизируется. Хронический сальпингит обычно проявляется постоянными болями в нижней части живота на фоне отсутствия других симптомов. При рецидиве заболевания все симптомы острого процесса вновь развиваются.

Простатит

Данное заболевание представляет собой воспаление предстательной железы мужчин. Простатит очень часто имеет хроническое течение, а острое встречается достаточно редко. Мужчин беспокоят выделения из уретры, которые возникают в процессе дефекации или мочеиспускания. Также имеются крайне неприятные ощущения, которые невозможно точно описать и характеризовать. Они сочетаются с зудом в мочеиспускательном канале, болезненностью промежности , мошонки, паха, лобка или крестца. Утром пациенты отмечают слипание наружной части мочеиспускательного канала. Зачастую простатит приводит к учащению количества мочеиспусканий в ночное время.

Везикулит

Данное заболевание характеризуется воспалением семенных пузырьков у мужчин, которое развивается, как правило, на фоне простатита или эпидидимита. Клиника везикулита весьма скромная: мужчины жалуются на боль в тазу, неприятные ощущения и чувство распирания в промежности, легкая болезненность паха , крестца и яичка. Иногда возможен дискомфорт при мочеиспускании. Хронический везикулит нарушает половую функцию – возникает слабость эрекции и ранняя эякуляция . Как правило, везикулит является результатом микст-инфекции.

Эпидидимит

Данное заболевание характеризуется воспалением тканей придатка яичка. Эпидидимит развивается на фоне уретрита, простатита или везикулита. Он может быть острым, подострым и хроническим. Патология может сопровождаться следующими клиническими признаками:

• покраснение кожи мошонки;
• мошонка на пораженной стороне - горячая на ощупь;
• в мошонке прощупывается опухолеподобное образование;
• нарушение половой функции;
• ухудшение качества спермы.

К какому врачу обращаться при мочеполовых инфекциях?

Мужчины при подозрении на наличие мочеполовой инфекции должны обращаться к врачу-урологу (записаться) , так как данный специалист занимается диагностикой и лечением инфекционных заболеваний органов и мочевыделительной, и половой систем у представителей сильного пола. Однако, если признаки инфекции появились после потенциально опасного полового контакта , то наиболее вероятно венерическое заболевание , и в таком случае мужчины могут обращаться к врачу-венерологу (записаться) .

Что касается женщин, то при мочеполовых инфекциях им придется обращаться к врачам разных специальностей, в зависимости от того, какой именно орган оказался вовлечен в воспалительный процесс. Так, если имеется воспаление половых органов (сальпингит, вагинит и др.), то нужно обращаться к врачу-гинекологу (записаться) . Но если воспалительный процесс охватывает мочевыделительные органы (уретрит, цистит и др.), то следует обращаться к урологу. Характерными признаками поражения органов мочевыводящего тракта являются частое мочеиспускание, ненормальная моча (мутная, с примесью крови , цвета мясных помоев и т.д.) и боли, рези или жжение при мочеиспускании . Соответственно, при наличии подобных симптомов женщине необходимо обратиться к урологу. Но если у женщины имеются ненормальные выделения из влагалища, частые, но не слишком болезненные мочеиспускания, а моча имеет вполне нормальный вид, то это свидетельствует об инфекции половых органов, и в такой ситуации следует обращаться к врачу-гинекологу.

Какие анализы и обследования может назначить врач при мочеполовых инфекциях, протекающих с воспалением определенных органов?

При любой мочеполовой инфекции у мужчин и женщин, вне зависимости от того, какой именно орган оказался вовлечен в воспалительный процесс, важнейшей задачей диагностики является выявление патогенного микроорганизма, ставшего причиной инфекции. Именно с этой целью назначается большая часть лабораторных анализов . Причем часть этих анализов одинакова для мужчин и женщин, а часть – различна. Поэтому рассмотрим по-отдельности, во избежание путаницы, какие анализы врач может назначить мужчине или женщине при подозрении на мочеполовые инфекции с целью выявления возбудителя.

Женщинам, в первую очередь, обязательно назначается общий анализ мочи , анализ мочи по Нечипоренко (записаться) , анализ крови на сифилис (МРП) (записаться) , мазок из влагалища и шейки матки на флору (записаться) , так как именно эти исследования позволяют сориентироваться, идет ли речь о воспалении мочевыделительных или половых органов. Далее, если выявлено воспаление мочевыделительных органов (наличие лейкоцитов в моче и пробе Нечипоренко), врач назначает микроскопию мазка из уретры (записаться) , а также бактериологический посев мочи (записаться) , мазка из уретры и мазка из влагалища с целью идентификации возбудителя инфекционно-воспалительного процесса. Если же выявлено воспаление половых органов, то назначается бактериологический посев отделяемого влагалища и шейки матки.

Если микроскопия и бактериологический посев не позволили выявить возбудителя инфекции, то врач при подозрении на инфекцию мочевыделительных органов назначает анализ крови или мазка из уретры на половые инфекции (записаться) (гонорея (записаться) , хламидиоз (записаться) , гарднереллез, уреаплазмоз (записаться) , микоплазмоз (записаться) , кандидоз, трихомониаз) методом ПЦР (записаться) или ИФА. Если же подозревается инфекция половых органов, то назначается анализ крови или мазка из влагалища/шейки матки на половые инфекции методом ПЦР или ИФА.

Наилучшей точностью для выявления инфекции обладает анализ мазка из уретры методом ПЦР, поэтому при возможности выбора лучше всего произвести это исследование. Если же это невозможно, то берут кровь для анализа методом ПЦР. Анализ крови и мазка из уретры/влагалища методом ИФА уступает по точности ПЦР, поэтому его рекомендуется использовать только в тех случаях, когда невозможно произвести ПЦР.

Когда возбудителя половой инфекции не удается выявить, но налицо вялотекущий воспалительный процесс, врач назначает тест-провокацию, который заключается в создании стрессовой ситуации для организма, чтобы заставить микроб «выйти» в просвет мочеполовых органов, где его можно будет обнаружить. Для теста-провокации обычно врач просит вечером съесть несовместимые продукты – например, соленую рыбу с молоком и т.д., а наутро берет мазки из уретры и влагалища для бактериологического посева и анализов методом ПЦР.

Когда микроб-возбудитель воспалительного процесса будет обнаружен, врач сможет подобрать необходимые антибиотики для его уничтожения и, соответственно, излечения инфекции. Однако, помимо анализов, для оценки состояния органов и тканей при мочеполовых инфекциях врач дополнительно назначает инструментальные методы диагностики. Так, при воспалении половых органов женщинам назначается УЗИ органов малого таза () мазка из уретры, секрета простаты и мочи. Если при помощи данных методов не удается обнаружить возбудитель воспалительного процесса в мочеполовых органах, то назначается анализ секрета простаты, мазка из уретры или крови на половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, гонорея и др.) методами ИФА или ПЦР. При этом, если по результатам осмотра через задний проход врач склоняется к тому, что воспалительный процесс локализован в половых органах (простатит, везикулит, эпидидимит), то назначает анализ секрета простаты или крови. Но при подозрении на инфекционный процесс в мочевыделительных органах (цистит, пиелонефрит), врач назначает анализ крови или мазка из уретры методами ПЦР или ИФА.

Помимо лабораторных анализов, для уточнения диагноза и оценки состояния органов и тканей при подозрении на мочеполовые инфекции у мужчин, врач назначает урофлоуметрию (записаться) , спермограмму (записаться) , УЗИ предстательной железы (записаться) или семенных пузырьков с определением остаточного количества мочи в мочевом пузыре и УЗИ почек. Если подозревается воспалительный процесс в мочевом пузыре или почках, то дополнительно могут также назначаться цистоскопия, цистография, экскреторная урография, томография.

Принципы лечения

Терапия мочеполовых инфекций имеет несколько аспектов:
1. Необходимо использовать этиотропную терапию (препараты, убивающие микроб-возбудитель).
2. По возможности применять иммуностимулирующие медикаменты .
3. Рационально комбинировать и принимать ряд лекарств (например, обезболивающие), которые уменьшают неприятные симптомы, значительно снижающие качество жизни.

Выбор конкретного этиотропного препарата (антибиотика, сульфаниламида, уроантисептика) определяется видом микроба-возбудителя и особенностями патологического процесса: его остротой, локализацией, объемом поражения. В некоторых сложных случаях микст-инфекции потребуется хирургическое вмешательство, в ходе которого пораженный участок удаляется, поскольку микробы, вызвавшие патологический процесс, очень трудно обезвредить, и остановить дальнейшее распространение инфекции. В зависимости от тяжести инфекции мочеполовых органов, лекарственные препараты могут приниматься через рот, вводиться внутримышечно или внутривенно.

Помимо системных антибактериальных средств, при лечении мочеполовых инфекций часто применяют местные антисептические средства (раствор марганцовки, хлоргексидин , раствор йода и др.), которыми обрабатывают пораженные поверхности органов.

Если имеется подозрение на тяжелую инфекцию, вызванную несколькими микроорганизмами, врачи предпочитают вводить внутривенно сильные антибиотики – Ампициллин , Цефтазидим и др. Если имеет место уретрит или цистит без осложнений, то вполне достаточно пройти курс приема таблеток Бактрим или Аугментин .

Когда человек заразился повторно после полного излечения - курс лечения идентичен курсу при первичном остром инфицировании. Но если речь идет о хронической инфекции, то курс лечения будет более длительным – не менее 1,5 месяцев, поскольку более короткий период приема лекарственных препаратов не позволяет полностью удалить микроб и остановить воспаление. Чаще всего повторное инфицирование наблюдается у женщин, поэтому представительницам слабого пола рекомендуют после полового контакта для профилактики использовать антисептические растворы (например, хлоргексидин). У мужчин же, как правило, в простате сохраняется возбудитель инфекции довольно долгое время, поэтому у них чаще имеют место рецидивы, а не повторные заражения.
, Амосин, Неграм, Макмирор , Нитроксолин, Цедекс, Монурал.

Контроль над излеченностью

После курса лечения любой инфекционной патологии мочеполовых органов необходимо сделать контрольный бактериологический посев мочи на среду. В случае хронической инфекции посев нужно повторить спустя три месяца после окончания курса терапии.

Возможные осложнения

Уретрит может осложниться следующими патологиями: способны провоцировать следующие осложнения:

• бесплодие;
• нарушение мочеиспускания.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.