Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение — Подбор статинов — Снижение холестерина

Атеросклероз — хроническое, прогрессирующее заболевание стенки артерий, проявляющееся ее уплотнением и потерей эластичности, образованием атеросклеротических бляшек, сужающих просвет артерии. В результате сужения сосудистого просвета нарушается кровоснабжение сердца, других жизненно важных органов.

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина1

Холтер при атеросклерозе

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина2

Диагностика атеросклероза

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина

Что такое атеросклероз сосудов?

При атеросклерозе стенки артерий сначала уплотняются, затем на них постепенно образуются атеросклеротические бляшки (чаще их появление связано с нарушением жирового обмена). Эти бляшки, состоящие из холестерина, органических жиров и других элементов, способствуют сужению, а в дальнейшем и деформации сосудов.

Особенно опасны нестабильные атеросклеротические бляшки, разрыв которых приводит к активации свертывающей системы, образованию тромба на месте разрыва и закупорке сосуда, что ведет, в зависимости от локализации процесса, к инфаркту (при атеросклерозе артерий сердца), инсульту (при атеросклерозе мозговых артерий, брахиоцефальных артерий шеи) или гангрене конечности (при атеросклерозе артерий конечностей).

Патологические изменения при атеросклерозе могут охватывать различные артерии, включая сонную и бедренную артерии, грудную и брюшную аорту, сосуды сердца, головного мозга, почек и т.д. Вены, лимфатические протоки атеросклерозом не поражаются.

Причины атеросклероза сосудов

Существует множество теорий развития атеросклероза, в основном они связаны с нарушением липидного обмена, наследственными факторами, воспалением, плохой экологической ситуацией и др.

Так, например, по одной из версий, причина патологии кроется в наличии в организме инфекции (хламидиоз, цитомегаловирус и пр.). Теория подтверждается тем фактом, что иммунный анализ крови некоторых пациентов с атеросклерозом выявляет антитела к этим возбудителям.

Однако что действительно приводит к атеросклерозу сосудов, доподлинно не известно.

  • Причины развития атеросклероза принято разделять на корректируемые (зависящие от человека) и некорректируемые.
  • В первую группу входят:
  • Ко второй группе относятся:
  • Половая принадлежность — мужчины заболевают раньше и до 50 лет — чаще; женщины обычно «присоединяются» к ним после наступления менопаузы и быстро «догоняют» по частоте заболеваемости;
  • возраст — старение организма неминуемо вызывает изменения в сосудах;
  • наследственный фактор.

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина1

Велоэргометрия при атеросклерозе

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестеринаАтеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина3

ЭКГ- диагностика атеросклероза

«Плохой» и «хороший» холестерин

Это сложное органическое соединение относится к жирам, конкретнее — к жирным спиртам. Холестерин участвует в различных процессах в нашем организме, например, является своеобразным строительным материалом для клеточных стенок, а также входит в состав гормонов и витаминов.

По большей части (примерно на 70%) холестерин производится в печени, оставшееся же его количество поступает в организм через пищу. В «чистом виде» холестерина в организме нет, поскольку он является частью сложных соединений жиров и белка — липопротеинов (липопротеидов).

Атерогенными (способствующими развитию атеросклероза) являются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), содержащие до 45% холестерина.

Липопротеиды низкой плотности транспортируют холестерин от печени к клеткам, где он участвует в синтезе клеточных мембран.

Холестерин ЛПНП и ЛПОНП является основным фактором риска развития атеросклероза, поскольку из этих соединений легко переходит в стенку сосуда и формирует атеросклеротическую бляшку.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) содержат намного меньше холестерина и намного больше белка и фосфолипидов (примерно 50%). Они, напротив, способны удалять холестерин из стенки сосудов и других тканей и транспортировать его в печень для «утилизации». Поэтому холестерин ЛПВП считается «хорошим». Соотношение «плохого» и «хорошего» холестеринов и определяет коэффициент атерогенности.

Симптомы атеросклероза

Поскольку атеросклероз обычно поражает сразу несколько крупных кровеносных магистралей, его признаки могут быть многообразны и зависеть от того, какой орган в большей степени недополучает кислород и питание.

Характерные симптомы атеросклероза:

  • Головокружения;
  • одышка;
  • нарушения памяти;
  • боли в груди, за грудиной;
  • боли в ногах (мышцах голени) при ходьбе, похолодание конечностей.

При атеросклерозе сосудов в начале заболевания выявить изменения может лишь ультразвуковая диагностика (дуплексное/триплексное сканирование артерий).

Основные трудности с кровоснабжением начинаются, когда просвет артерии закрывается более, чем на половину. В этом периоде симптоматика становится выраженной, с четким «указанием» на органы-мишени: сердце, мозг (атеросклероз артерий головного мозга), нижние конечности (атеросклероз артерий нижних конечностей) и т.д.

Диагностика атеросклероза

Все диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза и физического осмотра пациента, измерения его АД. При необходимости человека взвешивают (для вычисления индекса массы тела).

Для диагностирования атеросклероза сосудов назначаются:

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина1

Лабораторная диагностика атеросклероза: сдача анализов

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина2

Лабораторная диагностика атеросклероза: сдача анализов

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина3

Контроль давления при атеросклерозе

Лечение атеросклероза

Подбор лечения атеросклероза осуществляет лечащий врач. В зависимости от тяжести состояния и необходимости снижения риска осложнений атеросклероза или замедления прогрессирования атеросклероза могут быть выбраны разные тактики лечения.

Медикаментозная терапия подразумевает назначение:

  • Лекарств, обеспечивающих снижение холестерина в крови (препараты-статины (аторвастатин, симвастатин, розувастатин и др.) препятствуют выработке холестерина в печени);
  • Препаратов, предотвращающих образование тромбов (например, аспирин).

Подбор дозы статинов и других препаратов должен осуществлять исключительно врач! Полагаться на советы интернет-«экспертов» в лечении атеросклероза — значит, доверить свое здоровье шарлатанам.

Хирургическое лечение может потребоваться в случае значительного поражения сосудов. Больному могут предложить такие методики, как:

  • Устранение атеросклеротической бляшки путем открытой операции на сосуде;
  • баллонная ангиопластика со стентированием и без;
  • аортокоронарное шунтирование;
  • протезирование артерии.

Немедикаментозное лечение, направленное на профилактику атеросклероза или снижение риска осложнений атеросклероза, подразумевает отказ от пагубных привычек (прежде всего, от курения).

Также пациент должен:

  • поддерживать оптимальный вес;
  • больше двигаться, делать физзарядку;
  • соблюдать диету (исключить продукты, богатые холестерином);
  • избегать стрессов;
  • контролировать АД;
  • проходить регулярный медосмотр.

В нашей многопрофильной клинике вы можете пройти полную диагностику здоровья и получить необходимое лечение!

В «МедикСити» вас ждут высококлассные кардиологи, неврологи, эндокринологи и другие медицинские специалисты более чем 30 направлений!

Вопросы и ответы

Главной причиной клинических проявлений облитерирующего атеросклероза является способность человека жить более 40 лет. Ранняя смертность в прежние века не позволяла диагностировать поражение артерий.

Большинство заболеваний, приводящих к смерти или инвалидизации, так или иначе ассоциированы с атеросклерозом. Возрастной атеросклероз рано или поздно появляется у всех людей.

Однако у ряда пациентов выявляется врожденная склонность к атеросклерозу — гиперлипедемия (наследственное повышение холестерина в крови).

Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий. Здесь начинают откладываться холестерин и жировые включения (липиды) — формируя желтоватые пятна на внутренней стенке сосуда. В последующем происходит образование атеросклеротической бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина, соли кальция.

При обильном накоплении липидов и кальция происходит нарушение кровообращения в бляшках, омертвение которых обусловливает появление атером-полостей, заполненных распадающимися массами. Стенка артерии в области такой бляшки имеет каменную твердость, легко крошится.

Крошкообразные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в нижележащие кровеносные сосуды, кусочки раскрошившейся атеросклеротической бляшки могут стать причиной закупорки (эмболии) и привести к тромбозу артерий конечности с развитием гангрены (омертвения).

Кроме этого, крупная бляшка приводит к значительному нарушению тока крови, что снижает доставку кислорода в ткани. При физической нагрузке мышцы, не получающие достаточного питания отказываются работать, возникает боль, которая исчезает только после отдыха.

Крупная бляшка способствует развитию тромба в месте сужения сосуда, что может привести к острой ишемии и гангрене.

Медикаментозная терапия может быть направлена на причины болезни (этиотропное лечение), механизмы его развития (патогенетическое лечение), симптомы заболеваний (симптоматическая терапия) и профилактику осложнений. В лечении сосудистых пациентов должна применяться схема, затрагивающая все аспекты заболевания.

Этиотропное и патогенетическое лечение

Облитерирующий атеросклероз. Лечение направлено на предупреждение развития атеросклеротических бляшек. Помимо диеты, применяются препараты снижающие повышенный уровень холестерина — статины. Их перечень достаточно обширен.

В нашей практике применяются ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин. Статины обладают сосудистыми эффектами.

На уровне сосудистой стенки они за счет уменьшения образования холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижают включение холестерина в субинтиму сосудов, способствуют стабилизации уже существующих атеросклеротических бляшек за счет уменьшения липидного ядра, а следовательно, снижают риск разрыва бляшки и тромбообразования. Улучшение функционального состояния эндотелия сосудов на фоне терапии статинами связывают не только с их основным действием, но и с плейотропными эффектами. Прием статинов должен быть длительным.

Читайте также:  Косметологические процедуры: дерматоскопия, ультразвуковая чистка (пилинг), химический пилинг, механическая чистка лица, увлажняющие и успокаивающие маски и др.

Диабетическая макроангиопатия. Помимо терапии статинами, для улучшения состояния сосудистой стенки применяется препарат Vessel Due F, органический глиполисахарид, который способствует восстановлению эндотелия и снижает риск сосудистых тромбозов. Для лечения нейропатии у больных с диабетом используются витамины группы В (мильгамма), тиоктацид.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — воспалительное заболевание артерий.

Для патогенетического лечения используются противовоспалительные препараты — гормоны надпочечников в ударных дозах (пульс-терапия). Чаце всего применяется метилпреднизолон (солу-медрол), коротким курсом.

Целенаправленая пульс-терапия позволяет улучшить прогноз для пациентов с облитерирующим эндартериитом.

Препараты улучшающие кровоток и влияющие на коллатеральное кровообращение

Простагландины (вазапростан, алпростан, иломедин). У этих препаратов отмечается сосудорасширяющий эффект на мелкие артериолы, что увеличивает объем протекающей через ткани крови.

Иногда этот эффект позволяет купировать критическую ишемию и отсрочить развитие гангрены. Однако, без восстановления магистрального кровотока, эти препараты редко помогают сохранить конечность при развитии гангрены.

Препараты — спазмолитики.

Современные данные о таких спазмалитиках, как папаверин, ношпа, никотиновая кислота свидетельствуют об их неэффективности и даже вредности для пациентов с облитерирующими заболеваниями.

Расширяя крупные непораженные артерии, они вызывают обкрадывание в мелких сосудах и усугубляют артериальную недостаточность, поэтому должны быть исключены из арсенала сосудистых хирургов.

Пентоксифиллин (трентал, вазонит) до сих пор широко используются в отечественной клинической практике, хотя множество исследований показали их небольшую эффективность.

Циластозол (плетал) — препарат с доказанным эффектом при перемежающейся хромоте. Однако в Российской Федерации он не зарегистрирован.

Актовегин и солкосерил — популярные в отечественной практике препараты (депротеинизированные вытяжки из плазмы КРС) содержат набор витаминов и минералов, некоторых плазменных гормонов. К сожалению, их эффект не соответствует ожиданиям. В нашей практике эти препараты не используются.

Неоваскулген — новый генетический препарат, стимулирующий выработку в тканях эндотелиального фактора роста. По замыслу создателей должен стимулировать развитие коллатерального кровообращения.

Наш небольшой опыт не подтверждает эффективности препарата у больных с критической ишемией на фоне болезни Бюргера.

Высокая стоимость препарата не позволяет провести масштабные исследования этого вопроса.

Симптоматическая терапия

Подразумевает уменьшение симптомов сосудистых заболеваний. Эффективное патогенетическое лечение способствует устранению симптоматики хронической артериальной недостаточности. При критической ишемии важным аспектом лечения является обезболивание.

Для этих целей используются ненаркотические анальгетики (кеторол, баралгин, диклофенак). При невралгических болях назначается финлепсин и другие седативные средства.

В сложных случаях возможно назначение наркотических анальгетиков (трамадол, промедол, морфин) или эпидуральной продленной анестезии.

Профилактика осложнений

Основное осложнение, связанное с облитерирующими заболеваниями, это тромбоз артерии с развитием острой ишемии конечности. В настоящее время возможности современной терапии позволяют многократно снизить риск тромбоза. Наиболее эффективны препараты клопидогреля (плавикс, зилт, тромбостоп).

Могут использоваться препараты аспирина (тромбоасс, кардиомагнил) в дозе не менее 100 мг в сутки, но они слабее.

У пациентов с склонностью к венозным тромбозам и с мерцательной аритмией, для профилактики тромбоэмболии могут использоваться непрямые антикоагулянты (варфарин), прямые ингибиторы тромбина (продакса), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан)

Атеросклероз сосудов: симптомы, лечение - Подбор статинов - Снижение холестерина

Чем опасен высокий уровень холестерина?

Повышенный уровень холестерина приводит к риску развития ИБС и инфаркта миокарда, ишемического инсульта и гангрены конечностей! 

Необходимо снижать концентрацию общего холестерина в крови: снижение концентрации общего холестерина в крови на 10% приводит к уменьшению смертности от заболеваний сердца на 20%. Малая физическая активность (гиподинамия), избыточное питание и курение оказывают плохое воздействие на уровень холестерина. 

Физические упражнения и похудание уменьшают концентрацию холестерина и триглицеридов, тем самым позволяя предотвратить развитие атеросклероза.

Препараты для снижения уровня холестерина

Статины – это группа препаратов предназначенных для снижения снижение уровня холестерина в крови. Действие статинов основано на блокировании образования холестерина в печени, что снижает его уровень в крови, так как весь холестерин в организме вырабатывается именно там, а не поступает с пищей. Тот холестерин, что мы съедаем является только материалом для синтеза собственного.

  • Розувастатин – Крестор (Розукард, Розулип, Тевастор)

Назначается пациентам с высоким риском развития инсульта и инфаркта. Прием Розувастатина зависит от уровня липидов в крови и составляет в стандартной дозировке от 5 до 10 мг в день.

  • Аторвастатин – Липримар (Тулип, Торвакард, Аторис)

Аторвастатин — очень эффективный препарат с минимальными побочными эффектами. Подходит для длительного применения.

Новые подходы к применению статинов в лечении атеросклероза | #06/03 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

За последнее десятилетие прошлого века смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России выросла более чем в два раза. Особенно высокие темпы роста показателей смертности от этих заболеваний отмечались у лиц молодого (20—30 лет) и среднего (40—50 лет) возраста (Е. И. Чазов, 2003). Если такая тенденция сохранится, Россия будет терять ежегодно значительное количество граждан трудоспособного возраста. Сегодня необходимы решительные меры по внедрению программ первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, по улучшению методов лечения, по более широкому применению современных методов хирургической помощи пациентам коронарной болезнью сердца. В решении ряда перечисленных проблем весьма полезными могут оказаться статины. Их уникальные свойства, такие, как простота применения, доказанная безопасность и высокая эффективность, обуславливают первостепенное значение этой группы препаратов. При этом статины оказались эффективным средством как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Как видно из таблицы 1, в ходе двух исследований по первичной профилактике коронарной болезни сердца (КБС) с совокупным числом больных более 13 тыс. человек, имеющих факторы риска, применялись правастатин и ловастатин.

В ходе исследования с применением правастатина (исследование WOSCOPS) общая смертность от всех причин за пять лет снизилась на 22%, а собственно коронарная смертность — на 33%. Примерно такие же результаты получены при проведении известного американского, техасского, исследования с ловастатином.

За пять лет фатальный и нефатальный инфаркты миокарда сократились в наблюдаемой популяции на 40%, потребность в реваскуляризации — на 33%, а крупные коронарные инциденты происходили на 37% реже, чем в группе плацебо.

Число пациентов, страдающих манифестированной коронарной болезнью сердца, в России исчисляется миллионами, при этом программы вторичной профилактики практически отсутствуют.

Как видно из таблицы 2, в ходе пяти исследований по вторичной профилактике, проведенных по правилам доказательной медицины, причем ее общее число включенных в исследование пациентов с коронарной болезнью сердца составило примерно 40 тыс.

, было установлено, что прием симвастатина за пять лет снизил риск смертности от коронарной болезни сердца на 42%, общей смертности от всех причин — на 30%.

Исследования с применением правастатина (CARE, LIPID) также констатировали снижение коронарной и общей смертности, но более умеренное, чем выявлено в ходе исследования с симвастатином.

Достаточно высокая эффективность флувастатина отмечалась при применении препарата в течение шести месяцев, что позволяет утверждать, что все статины обладают свойством достоверно и существенно снижать не только риск коронарных событий, включая смерть от них, но и показатели общей смертности.

Чем же объясняется такой разительный успех статинов? Как показали исследования по первичной и вторичной профилактике, с применением методов, влияющих только на уровень липидов низкой плотности (ЛНП), расхождение кривых выживаемости больных контрольной и основной групп начинает проявляться только через три с половиной года. Речь идет об исследованиях с шунтированием тонкого кишечника (POSCH, 1990) и с холестирамином (Brensike соавт., 1984). В этих исследованиях оказывалось только гипохолестеринемическое действие.

В исследованиях со статинами как при первичной, так и при вторичной профилактике расхождение кривых выживаемости между больными основной и контрольной групп выявлялось уже через полтора года. Иначе говоря, статины обладают гораздо более значимым влиянием, чем просто гиполипидемический эффект на липиды низкой плотности.

Читайте также:  Заболевания щитовидной железы - Лечение

Эти эффекты, не связанные со снижением уровня липидемии, называются плеотропными, т. е. дополнительными, и, как выясняется, играют существенную роль в формировании ранних и поздних эффектов статинов.

Если на основании приведенных выше результатов клинических исследований удалось установить, что статины по сравнению с сугубо гиполипидемическими методами лечения имеют большую эффективность и действуют быстрее, то исследования с динамическим коронарографическим контролем показали, что прекращение прогрессирования коронарного атеросклероза, предотвращение новых случаев атероматоза и даже частичный регресс атероматозных бляшек в венечных и других крупных артериях также отмечается на два года раньше, чем при применении только гиполипидемических воздействий. Плеотропные свойства обусловлены разными, не до конца еще изученными механизмами, но главные из них определенно связаны с улучшением под влиянием статинов функций эндотелия, нарушенных при атеросклерозе.

Поскольку плеотропные эффекты проявляются уже в ближайшие дни и недели от начала болезни, они играют далеко не последнюю роль в стабилизации так называемых нестабильных атероматозных бляшек. При этом статины:

  • уменьшают объем большого липидного ядра, состоящего из полужидких эфиров холестерина за счет их резорбции;
  • подавляют воспалительный процесс, обязательно сопутствующий нестабильной атероме, за счет снижения выделения активированными макрофагами цитокинов, медиаторов воспаления (тканевой фактор некроза), интерлейкина-I и интерлейкина-6;
  • предохраняют фиброзную оболочку бляшки от разрушения металлопротеазами, продуцируемыми активированными макрофагами;
  • подавляют наклонность к тромбообразованию на локальном и системном уровнях;
  • увеличивают сосудорасширяющий резерв артерий. Тем самым статины способствуют стабилизации нестабильной атеромы в течение ближайших 6-14 недель, предотвращая драматические (острый ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт) и трагические клинические исходы (внезапная смерть; Ridker соавт., 2000, Fruchert J-F, 2002).

В исследовании Horne соавт. (2000), проведенном у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), рандомизированно получавшими плацебо или симвастатин, было установлено, что лечение статинами с первых дней поступления больного в стационар оказывало ранний благоприятный эффект, выражавшийся в быстром расхождении кривых выживаемости уже через два месяца (см. рисунок 1).

К концу четырехлетнего периода наблюдения разница в выживаемости достигала высоких степеней и особенно отличалась у больных, у которых при остром инфаркте миокарда уровень C-реактивного белка (СРБ) крови был наивысшим (5-я квинтиль распределения).

У больных контрольной группы с таким же высоким уровнем СРБ смертность за указанный период наблюдения была равна 18,5% в то время, как у больных, получавших симвастатин, смертность составляла всего лишь 4,6% (Horne et al. 2000, 36, 6).

В более масштабном исследовании, в котором приняли участие 20 тыс.

больных острым инфарктом миокарда, по данным 58 клинических центров Швеции, было установлено, что смертность за один год у пациентов, лечившихся статинами, сократилась в два с лишним раза (4%) по сравнению с больными группы плацебо (9,3%). При стандартизации по полу, возрасту, первичным клиническим данным выявленная закономерность сохранялась.

Но наиболее убедительными предоставляются данные, полученные в ходе исследования MIRACL, в котором аторвастатин применили более чем у 3,5 тыс. больных с нестабильной стенокардией.

За короткий период наблюдения (16 недель) в группах плацебо и аторвастатина было установлено, что кумулятивная частота конечных точек (включавших смерть от любой причины, нефатальный инфаркт миокарда, реанимацию после остановки сердца, прогрессирующую стенокардию, требовавшую повторной госпитализации) и риск смерти в группе аторвастатина сократились на 16% и составляли 14,8% против 17,4% в группе плацебо. Кроме того, за этот короткий срок удалось снизить количество новых случаев нестабильной стенокардии на 40%. Это свидетельствует о том, что больным с острым коронарным синдромом, включая пациентов с инфарктом миокарда, стабильной стенокардией, перенесших хирургическое инвазивное или неинвазивное вмешательство на коронарных артериях, требуется назначение статинов с первых дней поступления в стационар, независимо от уровня холестеринемии. Напоминаем, что значительная часть так называемых коронарных смертей приходится на случаи, связанные с нестабильностью кровотока в коронарных или мозговых артериях. Стабилизация и предотвращение нестабильности атером этих артериальных регионов могут предотвратить до 30% смертей и случаев нефатального инфаркта и инсульта у когорты больных, страдающих от мозгового коронарного атеросклероза.

Статины играют чрезвычайно важную роль в уменьшении серьезных осложнений ишемической болезни сердца при длительном наблюдении. Одним из грозных и наиболее опасных для жизни осложнений ишемической болезни является хроническая сердечная недостаточность. Установлено, что статины обладают свойством снижать частоту новых случаев сердечной недостаточности, как это видно из таблицы 3.

В исследовании 4S симвастатин сократил риск частоты новых случаев недостаточности кровообращения на 19%, в исследовании «Защита сердца» (HPS), выполненном в Великобритании, — на 30%, а правастатин — в исследовании CARE — на 21%.

Это значит, что при длительном приеме статины обладают свойством уменьшать дисфункцию миокарда, поддерживать нормальную морфологию и насосную функцию миокарда, сохранять гемодинамику на удовлетворительном уровне без развития застойной сердечной недостаточности.

В нашей стране чрезвычайно неуважительно относятся к больным пожилого возраста. Многие считают, что разные общественные блага, в том числе и медицинская помощь, должны предоставляться лицам трудоспособного возраста.

Подспудно, а иногда и явно ставится под сомнение возможность эффективной профилактики и лечения больных пожилого возраста, в том числе такими препаратами, как статины. В этом смысле показательным является исследование W. Aronov соавт. (2002), в ходе которого проводилось лечение 1410 больных, перенесших инфаркт миокарда после 80 лет.

Больные были обоего пола с холестерином липидов низкой плотности >125 мг/дл. Одна группа больных инфарктом миокарда лечилась статинами (симвастатин — 89%, правастатин 10%, ловастатин — 1%), тогда как пациенты из второй группы не получали гиполипидемических средств. Срок наблюдения — три года.

Новые случаи сердечной недостаточности в группе статинов развились в 31% случаев, в группе контроля — в 42%, что означает снижение риска у первых на 26%.

Частота главной конечной точки «смерть + нефатальный инфаркт миокарда» соответственно в группах составила 46 и 72% (снижение риска «смерть + нефатальный инфаркт миокарда» — на 64% в пользу лечившихся статинами). Это лишний раз доказывает безосновательность подхода к пожилым людям как к терапевтически неперспективным, а также служит свидетельством высокой эффективности лечения пожилых людей статинами.

Статины, инсульт и деменции

Статины оказывают сильное влияние не только на коронарный, но и на мозговой атеросклероз. Под их воздействием во всех крупных клинических трайлах, проводившихся по программе вторичной профилактики, наблюдалось снижение числа инсультов и смертей от них.

В частности, в исследовании The Heart Protection Study (HPS) число инсультов у больных, получавших симвастатин, сократилось на 27% (2p

Генерализованный и неуточненный атеросклероз (I70.9)

Без клинических проявлений атеросклероза пациенту с умеренным риском (до 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л рекомендована модификация образа жизни.

Она включает в себя: отказ от курения, употребления алкоголя, антиатеросклеротическая  диета, повышение физической активности.

При достижении целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в5 лет.

Начало лечения пациента с высоким риском (выше 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л также следует начать с рекомендаций по изменению образа жизни на 3 месяца и провести повторное обследование по окончании этого периода.

При достижении пациентом целевых уровней общего холестерина до 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л в дальнейшем проводят ежегодный контроль уровня липидов. Если риск остается высоким (выше 5% по шкале SCORE), назначают медикаментозную терапию.

Пациентам имеющие признаки атеросклеротического поражения любой локализации рекомендована модификация образа жизни и медикаментозная терапия.

Читайте также:  Искривление перегородки носа – последствия и лечение - Операция при искривлении носовой перегородки.

Антиатеросклеротическая  диета

Рекомендации по соблюдению диеты даются всем пациентам с учетом уровня холестерина и  других факторов риска: ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Пищевой рацион должен быть разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента. Калорийность суточного рациона должна  быть достаточной для достижения и поддержания нормального веса.

Потребление общего жира не должно превышать 30% калорийности пищевого рациона. Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами.  Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки.

Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.).  Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%.

Нормализация показателей массы тела

Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин), повышают риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Для снижения веса подбирается  индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

Физические нагрузки при атеросклерозе

Увеличение физической активности дает положительный эффект для больных атеросклерозом. Пациентам без клинических проявлений атеросклероза показаны физические нагрузки в течение 40 мин, ежедневно. Интенсивность нагрузок должна составлять 60% максимальной частоты сердечных сокращений (рассчитывается = 220 – возраст).

Больным сердечно — сосудистыми заболеваниями необходим постоянный режим динамических физических нагрузок с учетом результатов нагрузочных тестов. Полезны ходьба, плавание, танцы —  умеренной интенсивности 60-90минут в неделю. Недопустимы изометрические (силовые) нагрузки.

Рекомендовано использовать любые возможности  для физических нагрузок: ходить пешком, реже пользоваться автомобилем.

Прекращение курения

Курение (активное и пассивное), в результате резкого снижения ЛПВП (антиатерогенного класса липопротеидов), патологического воздействия на сосудистую систему, нарушения реологических свойств крови — увеличивает на 20% риск заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных осложнений. У курильщиков риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше, чем у некурящих.

Употребление алкоголя

Безопасное для здоровья потребление алкоголя – не более 20-30 мл чистого этанола в сутки для мужчин и не более 20 мл в сутки – для женщин, только для практически здоровых лиц, снижает смертность от кардиоваскулярных осложнений.

  Употребление алкоголя (12-24г в сутки чистого этанола) снижает риск развития кардиоваскулярных осложнений (инфаркта и инсульта) на 20%, а употребление 5 порций алкоголя (60г в сутки) повышает риск кардиоваскулярных осложнений на 65%.

Наркотики

Употребление наркотиков, таких как кокаин, амфетамин, героин, вызывают резкие изменения артериального давления, воспалительные изменения в сосудистой системе, приводят к нарушению реологических свойств крови. Повышают риск развития инсульта в 6,5 раз у лиц до 35 лет, а старше 35 лет – в 11,2 раза.

Медикаментозное лечение атеросклероза

Гиполипидемические лекарственные средства В клинической практике применяются несколько классов гиполипидемических препаратов: статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) , эзетимиб, секвестранты желчных кислот , фибраты , никотиновая кислота и ее производные , Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) , Ингибиторы липазы ЖКТ .В последние годы пациентам с атеросклерозом, как правило, назначаются статины и эзетимиб.

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). .

Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП IIa, IIb, III фенотипов. В настоящее время  имеются следующие препараты из группы статинов: ловастатин (мевакор), симвастатин ( Зокор ), аторвастатин ( Липримар ), правастатин ( Липостат ), флувастатин ( Лескол ),розувастатин ( Крестор ). Все перечисленные ниже препараты имеют убедительную доказательную базу.

  • Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике ( эзетемиб ) .
  • Секвестранты желчных кислот .
  • Производные фиброевой кислоты (фибраты) .
  • Никотиновая кислота и ее производные .
  • Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) .
  • Ингибиторы липазы ЖКТ .
  • Комбинированная терапия.

Эзетимиб ( Эзетрол ) — представитель принципиально нового класса гиполипидемических средств. Рекомендуется в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения общего холестерина , холестерина ЛПНП плазмы у больных с гиперлипидемией IIa, IIb, III типов. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) применяют в качестве гиполипидемических средств более 30 лет. в  большинстве стран Европы и в США секвестранты желчных кислот назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с семейными гиперхолестеринемиями. К фибратам, используемым в настоящее время относятся, гемфиброзил , безафибрат , ципрофибрат ( Липанор ) и фенофибрат ( Липантил 200 М , Трайкор 145 ), клофибрат (последний не используется из-за высокой частоты осложнений, прежде всего холелитиаза). В рандомизированных, клинических исследованиях фибраты сокращали смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (примерно на 25%), однако данные не столь обширны, как для статинов. Никотиновая кислота (ниацин) относится к витаминам группы В. В высоких дозах (2-4 г/сут.) ниацин обладает гиполипидемическим действием, снижая содержание холестерина и триглицеридов и повышая при этом холестерин ЛПВП . Является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию липопротеина — (а) . Омега — 3 ПНЖК в больших дозах (3-4 г/сутки) применяют для лечения гипертриглицеридемии (IV — V фенотипы гиперлипидемии). Однако монотерапия гипертриглицеридемии данными препаратами с точки зрения соотношения стоимость/эффективность лечения не является оптимальной К специфическим ингибиторам липазы ЖКТ относится препарат орлистат ( Ксеникал ). Терапевтическое действие ксеникала осуществляется в просвете желудка и тонкого отдела кишечника и заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры, поступающие с пищей в форметриглицеридов . Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, происходит уменьшение количества поступающих в организм животных жиров и калорий. Сегодня все более широко применяется комбинированная терапия, которая позволяет эффективнее добиваться намеченных целей, но она требует более внимательного наблюдения за больным и более частого анализа трансаминаз ( АСТ , АЛТ ) и КФК .

  • Гиперлипопротеинемии Препараты первого ряда Препараты второго ряда Комбинации препаратов
    Гиперхолестеринемия (IIа тип) Статины Эзетимиб, никотиновая кислота, секвестранты жирных кислот Статин+эзетимиб
    Комбинированная гиперлипопротеинемия (повышение холестерина, повышение триглицеридов) (IIb, III, Y тип) Статины, фибраты Никотиновая кислота, омега-3 ПНЖК Статин+фибрат  Фибрат+эзетимиб
    Гипертриглицеридемия (I, IYтипы) Фибраты, Никотиновая кислота Статины, омега-3 ПНЖК Фибрат+Статин  Никотиновая кислота+статин
    1. Примечание: Комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии, комбинация статинов с эндурацином повышает риск миопатии и печеночной недостаточности, комбинация фибрата и эндурацина может вызвать выраженное нарушение печеночной функции.
    2. Каждое из гиполипидемических средств влияет преимущественно на определенное звено метаболизма липидов и липопротеидов.
    3. Результаты крупномасштабных исследований гиполипидемических препаратов позволяют прогнозировать, что снижение содержания холестерина ЛПНП на 55-60% за счет применения высоких доз статинов или комбинации статинов с эзетимибом может привести к двукратному уменьшению числа коронарных событий у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
    4. Перспективы комбинированной терапии весьма позитивны, создаются фиксированные комбинации различных препаратов. 
    5. Статины более эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт), а фибраты предупреждают развитие диабетической микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа), поэтому у больных сахарным диабетом 2 типа и у больных с метаболическим синдромом при выраженной гипертриглицеридемии все чаще прибегают к комбинации статинов с фибратами, Однако для подтверждения преимущества такой комбинации, также как и комбинации статинов с никотиновой кислотой, нужны более убедительные данные клинических иссдедований.

    Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают холестерин ЛПНП , мало влияют на концентрацию триглицеридов и умеренно повышают холестерин ЛПВП . Фибраты снижают содержание триглицеридов и повышают холестерин ЛПВП , почти не оказывая влияния на холестерин ЛПНП . Никотиновая кислота действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

  • Экстракорпоральные методы лечения атеросклероза В случаях, когда гиполипидемическая медикаментозная терапия недостаточно эффективна и/или не может быть назначена, прибегают к инвазивному лечению дислипопротеидемий, которое проводят в специализированных клиниках. К инвазивной терапии гиперлипопротеидемий относятся методы терапевтического афереза – плазмоферез и ЛНП-аферез.

Проведение хирургического лечения

при атеросклерозе показано в случаях высокой угрозы или развития окклюзии артерии бляшкой или тромбом. На артериях проводятся как открытые операции (эндартеректомия), так и эндоваскулярные — с дилатацией артерии при помощи баллонных катетеров и установкой стента в месте сужения артерии, препятствующего закупорке сосуда. 

При выраженном атеросклерозе сосудов сердца, угрожающем развитием инфаркта миокарда, проводят операцию аортокоронарного шунтирования. 

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *