Co to jest leukoencefalopatia mózgu: rodzaje, diagnoza i leczenie. Leczenie i rokowanie martwiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u psów
Opis:
Należy, podobnie jak wszystkie leukoencephalitis, do grupy chorób demielinizacyjnych układu nerwowego, których cechą patomorfologiczną jest rozproszony lub zagnieżdżony rozpad mieliny ze względnym zachowaniem cylindrów osiowych. Dominujące uszkodzenie istoty białej mózgu zadecydowało o nazwie tej choroby jako leukoencephalitis.
W zależności od charakteru uszkodzenia mieliny wyróżnia się typy mielinoklastyczne i leukodystroficzne chorób demielinizacyjnych. W pierwszym przypadku mielina ulega zniszczeniu, w drugim metabolizm mieliny jest zaburzony z powodu dziedzicznego defektu enzymatycznego. Leukoencephalitis jest typem mienoklastycznym. W trakcie wyjaśniania etiologii leukoencephalitis pojawiła się opinia o udziale tej choroby w powolnych infekcjach związanych z utajonym długotrwałym przetrwaniem wirusa w organizmie (wirus opryszczki pospolitej itp.). Na jego aktywację ma wpływ wiele czynników. Kiedy dostają się do układu nerwowego, aktywowane powolne wirusy powodują rozwój ostrego lub chronicznie postępującego procesu. Oprócz uszkodzenia istoty białej w leukoencephalitis, zmiany dystroficzne obserwuje się również w komórkach nerwowych.
Objawy:
Najbardziej charakterystyczną lokalizacją procesu są jądra podstawne. Uszkodzeniu ulegają połączenia asocjacyjne między płatami mózgu, co determinuje dominującą rolę zaburzeń psychicznych w obrazie klinicznym leukoencephalitis.
Choroba dotyka głównie wiek dzieci. Zaczyna się powoli, zwykle po jakiejś infekcji. Dzieci stają się ospałe, ich pamięć stopniowo maleje, wyższe funkcje korowe (pisanie, liczenie, praxis itp.) są zaburzone, nasila się otępienie. W indywidualne przypadki rozwija się zespół podobny do schizofrenii - negatywizm, autyzm, emocje paradoksalne.
Wczesnym i typowym objawem leukoencephalitis są napady padaczkowe z szybką dezintegracją osobowości (nawet przy rzadkich i łagodnych napadach). W przypadku leukoencefalopatii obserwuje się różne zaburzenia ruchowe: spastyczne porażenie i niedowład, zespoły rzekomobulbarowe i opuszkowe.
Przebieg choroby jest stale postępujący. Średni czas trwania wynosi 1,5-2 lata. Wynik śmiertelny występuje z objawami sztywności bezmózgowej, zaburzeń ośrodkowego oddychania.
Istnieje kilka postaci klinicznych leukoencephalitis. Leukoencephalitis Van Bogarta i leukoencephalitis Schildera są bardziej powszechne. Leukoencephalitis Van Bogarta charakteryzuje się przede wszystkim postępującym otępieniem, napadami padaczkowymi i objawami pozapiramidowymi. Z leukoencephalitis Schildera, częściej niedowład i porażenie, zaburzenia widzenia z powodu demielinizacji włókien nerwu wzrokowego (zagałkowego) lub z powodu uszkodzenia podkorowej istoty białej płata potylicznego.
Przyczyny wystąpienia:
Przyjmuje się, że zapalenie mózgu Van Bogarta jest spowodowane wirusem odry, który może utrzymywać się w neuronach mózgu przez długi czas i ulegać aktywacji w określonych warunkach. Leukoencefalopatia Schildera jest uważana przez niektórych badaczy za opcję u dzieci. Ostre krwotoczne leukoencephalitis często występuje po szczepieniach profilaktycznych. Patogeneza nie jest jasna. Zakłada się hiperergiczny proces autoimmunologiczny, w którym rolę wyzwalacza pełnią wirusy.
Leczenie:
Do leczenia wyznaczyć:
W leczeniu leukoencephalitis stosuje się środki przeciwzapalne, odczulające, przeciwdrgawkowe, witaminy, aminokwasy.
Zwyrodnieniowo-demielinizacyjna zmiana mózgu, której towarzyszy powstawanie dużych lub zlewających się stref demielinizacji. Ma stale postępujący przebieg z niespecyficznym i polimorficznym obrazem klinicznym, który może obejmować zaburzenia psychiczne, zespoły piramidowe i pozapiramidowe, deficyty poznawcze, uszkodzenie nerwów czaszkowych, episyndrom. Leukoencephalitis Schildera rozpoznaje się na podstawie kryteriów klinicznych i wyników MRI po wykluczeniu innych patologii o podobnych objawach. Terapię prowadzi się za pomocą glikokortykosteroidów, leków przeciwdrgawkowych, zwiotczających mięśnie i leków psychotropowych. Leczenie jest jednak nieskuteczne.
ICD-10
G31.0 Ograniczony zanik mózgu
Informacje ogólne
Leukoencefalopatia Schildera została po raz pierwszy uznana za niezależną nozologię w 1912 roku przez psychoneurologa, którego nazwisko zostało mocno utrwalone w nazwie choroby, chociaż sam autor określił opisaną przez niego patologię terminem „okołoosiowe rozlane zapalenie mózgu”. Później różni badacze przedstawiali opisy innych postaci klinicznych leukoencefalopatii: w 1941 r. – krwotocznego zapalenia mózgu, w 1945 r. – podostrego stwardniającego zapalenia mózgu. Ponieważ głównym podłożem patomorfologicznym choroby są rozproszone strefy demielinizacji istoty białej, leukoencefalopatia Schildera zaliczana jest do chorób demielinizacyjnych.
Dominujący wiek manifestacji choroby Schildera jest nadal kwestią kontrowersyjną. Specjaliści zagraniczni w dziedzinie neurologii za charakterystyczny uważają początek w wieku od 7 do 12 lat, a niektórzy autorzy proponują zaklasyfikowanie choroby jako dziecięcej postaci stwardnienia rozsianego. Przeciwnie, obserwacje neurologów domowych wskazują na równy stopień uszkodzenia osób w różnych kategoriach wiekowych.
Przyczyny leukoencephalitis Schildera
Etiopatogeneza choroby Schildera jest przedmiotem badań. Z nazwy choroby można wywnioskować, że pierwotnie sugerowano zapalną etiologię uszkodzenia mózgu, tj. zapalenie mózgu. Przyjmuje się wirusową teorię choroby w zależności od rodzaju powolnych infekcji. Wśród możliwych czynników zakaźnych omówiono rolę odry, opryszczki, myksowirusów, które mogą wyzwalać proces autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Jednak nieudane próby wyizolowania patogenu doprowadziły do powstania odmiennej teorii etiopatogenetycznej. To ostatnie sugeruje związek między leukoencephalitis Schildera a dysfunkcją mechanizmów regulacyjnych gospodarki lipidowej, co przybliża chorobę do dziedzicznej leukodystrofii.
Zmiany morfologiczne polegają na powstawaniu w białej substancji mózgowej półkul znacznych stref demielinizacji, które mają wyraźne spiczaste kontury i często są rozmieszczone asymetrycznie. W niektórych przypadkach takie zmiany tworzą się w móżdżku i pniu mózgu. U pacjentów, którzy zachorowali w okresie dojrzewania iw wieku dorosłym, opisano przypadki, gdy wraz z obszarami rozległej demielinizacji obserwuje się zaokrąglone ogniska blaszkowate, przypominające blaszki stwardnienia rozsianego.
Objawy leukoencephalitis Schildera
Choroba charakteryzuje się występowaniem objawów niespecyficznych i polimorficznych. Może objawiać się stopniowo rozwijającymi się zaburzeniami psychicznymi: chwiejnością nastroju, apatią, zaburzeniami zachowania, epizodami pobudzenia z zespołem omamów. Upadek intelektualny postępuje aż do demencji. Obserwuje się agrafię, akalkulię, aleksję, agnozję, apraksję. W wyniku demielinizacji nerwów czaszkowych dochodzi do zapalenia nerwu wzrokowego, oftalmoplegii, utraty słuchu, pogorszenia wzroku i zaburzeń opuszkowych. Kiedy móżdżek jest uszkodzony, pojawia się ataksja móżdżkowa, śpiewana mowa i zamierzone drżenie. Klęska strefy wizualnej kory mózgowej prowadzi do hemianopsji, ślepoty korowej. Możliwe są zaburzenia pozapiramidowe w postaci hiperkinezy, dystonii skrętnej itp. Zaburzenia piramidowe obserwuje się zwykle w późniejszych stadiach leukoencephalitis w postaci mono-, hemi- i tetraparezy. Często występuje zespół konwulsyjny (jak padaczka Jacksona lub z uogólnionymi napadami padaczkowymi), charakteryzujący się brakiem określonego wzorca EEG.
Zmienność kombinacji różnych zespołów objawowych jest tak duża, że nie pozwala na wyodrębnienie typowego wariantu przebiegu choroby Schildera. W niektórych przypadkach przebieg kliniczny przypomina postępującą odmianę stwardnienia rozsianego, w innych ma charakter rzekomoguzowy, w trzecim przypomina patologię psychiatryczną. W tym drugim przypadku pacjenci mogą być leczeni przez psychiatrę do czasu wystąpienia jawnych objawów neurologicznych.
Rozpoznanie leukoencephalitis Schildera
Rozpoznanie leukoencephalitis Schildera in vivo jest bardzo trudne. Zadanie to wymaga od neurologa dokładnego porównania danych anamnestycznych, klinicznych i tomograficznych oraz starannego przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z podobnymi jednostkami chorobowymi. W celu zbadania analizatorów wzrokowych i słuchowych w konsultacjach może wziąć udział okulista i otolaryngolog.
Elektroencefalografia ujawnia oznaki rozlanego uszkodzenia mózgu: spadek aktywności alfa i dezorganizację rytmu; często określa się aktywność padaczkową. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się wzrost poziomu gamma globuliny na tle spadku ciężaru właściwego frakcji albuminy. Najbardziej pouczającą metodą diagnostyki instrumentalnej jest MRI mózgu. Choroba Schildera potwierdza obecność co najmniej jednego dużego lub pary zlewających się ognisk demielinizacji w istocie białej mózgu.
Aby ustalić ostateczną diagnozę, wielu neurologów kieruje się kryteriami C.M. Poser 1985: według danych MRI są 1-2 zaokrąglone strefy demielinizacji o wielkości co najmniej 2x3 cm; brak patologii nadnerczy; wykluczenie jakiejkolwiek innej patologii mózgu (wielokrotne zapalenie mózgu i rdzenia, udar itp.); zgodność z normą poziomu kwasów tłuszczowych w surowicy krwi; identyfikacja obszarów rozlanego przewlekłego stwardnienia rozsianego podczas sekcji zwłok. W niektórych przypadkach tylko badania histologiczne tkanek mózgowych dotkniętego obszaru pozwalają odróżnić leukoencephalitis Schildera od leukodystrofii.
Leczenie i rokowanie leukoencephalitis Schildera
Brak jasnych koncepcji dotyczących etiopatogenezy choroby Schildera nie pozwolił dotychczas na opracowanie mniej lub bardziej skutecznych metod jej leczenia. Odnotowano pewien efekt terapii glikokortykosteroidami, w związku z czym wielu pacjentom przepisuje się metyloprednizolon, początkowo pozajelitowo w dawce wysycającej, a następnie doustnie ze stopniową redukcją dawki. Równolegle prowadzony jest kurs terapii neuroprotekcyjnej, przeciwutleniającej i naczyniowej, jeśli to konieczne, leczenie przeciwdrgawkowe (karbamazepina, diazepam), leki zwiotczające mięśnie (amantadyna, tolperyzon, amidyna), leki zmniejszające przekrwienie (furosemid, acetazolamid, siarczan magnezu), leki psychotropowe są przepisany.
Terminowe leczenie może tylko nieznacznie opóźnić postęp patologii. Jednak pomimo jego wdrożenia wszyscy pacjenci umierają. Czas wystąpienia zgonu waha się od kilku miesięcy do 3 lat od wystąpienia leukoencephalitis.
Etiologia wirusowa. Leukoencephalitis charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem istoty białej mózgu. Leukoencephalitis w postaci podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (patrz) występuje głównie u dzieci w wieku 4-16 lat.
kurs kliniczny. Choroba rozwija się stopniowo. Ogólne objawy zakaźne i mózgowe są rzadkie. Na obraz choroby składają się stopniowo rozwijające się (otępienie), hiperkineza (ruchy mimowolne) oraz zaburzenia autonomiczne. Najwcześniejszym objawem są zaburzenia psychiczne, które szybko postępują. Już we wczesnym okresie pojawiają się napady padaczkowopodobne, jednak częściej pojawiają się one na tle szczegółowego obrazu choroby. Po 1,5 -2 miesiącach. pojawiają się ruchy mimowolne, hiperkinezy są zróżnicowane, często obserwuje się toniczne mięśnie tułowia i kończyn, prowadzące do swoistych ruchów obrotowych. Często występuje rodzaj afazji czuciowej lub ruchowej (patrz). Pacjenci mają gwałtowny śmiech i płacz. Zaburzenia wegetatywne objawiają się przetłuszczaniem skóry, poceniem się, ślinieniem, zmianami w reakcjach naczyniowych. Stopniowo rozwija się utrata masy ciała, często do stopnia wyniszczenia. Choroba jest postępująca. Śmierć następuje po kilku miesiącach, aw niektórych przypadkach po kilku latach od początku choroby.
Leczenie. Racjonalne leczenie choroby obecnie nie istnieje. Pewien efekt może być związany z leczeniem (pod nadzorem lekarza). Pokazano leczenie regenerujące, terapię witaminową (0,01 g na 1 rok życia dziennie) itp. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów (muszą być karmieni, wycierać skórę, upewniać się, że się nie pojawiają).
Leukoencephalitis (z greckiego leukos - biały + zapalenie mózgu) to zapalna choroba mózgu z uszkodzeniem istoty białej. Przez długi czas leukoencephalitis przeciwstawiano zapaleniu mózgu z izolowanym uszkodzeniem istoty szarej (polioencephalitis). W ostatnim czasie granica między tymi dwoma rodzajami zapalenia mózgu stopniowo się zacierała i obecnie można mówić jedynie o przewadze procesu zapalnego w istocie białej lub szarej mózgu.
Początkowo leukoencephalitis przypisywano różnym zmianom w układzie nerwowym, zarówno zapalnym, jak i zwyrodnieniowym. Badając charakter zapalenia mózgu, z tej polimorficznej grupy zidentyfikowano wtórne poinfekcyjne zapalenie mózgu, które obserwowano głównie w ostrych infekcjach wieku dziecięcego (odra, różyczka itp.), poszczepiennym i alergicznym zapaleniu mózgu oraz ogólnoustrojowych chorobach demielinizacyjnych charakter zwyrodnieniowy, taki jak stwardnienie rozsiane (choroba Schildera), rodzinna postępująca leukodystrofia itp.). Pozostałe pierwotne leukoencefalopatie są nadal trudne do rozpoznania ze względu na brak dokładnej klasyfikacji etiologicznej. Ich diagnoza jest możliwa tylko zgodnie z cechami kliniki i patohistologii.
Najdokładniej zbadana grupa pierwotnych leukoencephalitis, zwana podostrym stwardniającym leukoencephalitis o postępującym przebiegu. Jako samodzielną jednostkę nozologiczną po raz pierwszy wyodrębnił je L. van Bogaert w 1945 roku. Okazało się, że szereg zapaleń mózgu, wcześniej opisywanych pod różnymi nazwami, można w pełni zaklasyfikować jako podostre stwardniające leukoencephalitis. Są to tylko warianty tej postaci i różnią się obecnością lub brakiem inkluzji wewnątrzkomórkowych, czasem trwania przebiegu i intensywnością procesu demielinizacji.
Etiologia podostrego stwardniającego leukoencephalitis nie została jeszcze ustalona. Inkluzje wewnątrzkomórkowe przemawiają za wirusowym charakterem, ale wirusa nie można wyizolować. Choroba nie ma sezonowości i ognisk epidemicznych. W wielu krajach odnotowano wzrost przypadków choroby podostrej. Początkowo sądzono, że choroba występuje tylko u dzieciństwo. Ostatnio opisywano ją również u dorosłych, ale znacznie rzadziej i przebiega mniej typowo.
Patologicznie, podostre stwardniające leukoencephalitis charakteryzuje się zmianami demielinizacyjnymi w istocie białej półkul mózgowych i pnia mózgu. Proces demielinizacji w niektórych przypadkach rozprzestrzenia się w sposób rozproszony, ale częściej wpływa na układy przewodzące mózgu w określonej kolejności. Jako pierwsze cierpią systemy asocjacyjne półkul mózgowych, szlaki korowo-prążkowo-pallidarne oraz połączenia mostkowo-móżdżkowe. Układ piramidalny bierze udział w procesie w późniejszych stadiach choroby. Proliferacja gleju włóknistego towarzysząca demielinizacji i zmianom zapalnym zmienia się w zależności od czasu trwania choroby. Są bardziej wyraźne przy dłuższym czasie trwania. W przypadkach szybkiego przebiegu, wraz ze słabym rozwojem demielinizacji, na pierwszy plan wysuwa się proliferacja gleju włóknistego, co dało powód do nazwania stwardniającego zapalenia mózgu. W formach szybko płynących częściej stwierdza się również wewnątrzjądrowe inkluzje eozynofilowe typu A.
Obraz kliniczny jest niezwykle stereotypowy. Choroba przebiega w trzech głównych etapach. Najwcześniejsze objawy (pierwszy etap) to zmiany, które pojawiają się u dzieci, które wcześniej były całkowicie zdrowe pod względem somatycznym i psychicznym i nie były obciążone patologiczną dziedzicznością. Gwałtownie postępuje poważna degradacja intelektu ze zjawiskami agnozji, apraksji i zaburzeniami mowy. Rozwija się mutyzm i całkowity brak kontaktu z innymi.
Drugiemu etapowi towarzyszy rodzaj hiperkinezy. Mogą początkowo mieć charakter pląsawicy lub mioklonii, ale bardzo szybko przybierają typ balizmu wielkoskalowego, skrajnie stereotypowego wyglądu, z jednoczesnym skurczem szeregu mięśni proksymalnych kończyn, tułowia i szyi. Wyróżniają się ścisłym rytmem (od 4 do 12 w ciągu 1 minuty). W przyszłości dochodzi do pewnego rodzaju hiperkinezy gałek ocznych: siłowe odwodzenie ich na boki i do góry synchronicznie z hiperkinezą kończyn; Równocześnie dochodzi do wymuszonego otwierania ust i wysuwania języka, co pokrywa się z rytmem pozostałych wyładowań motorycznych. Te ściśle rytmiczne i złożone hiperkinezy nadają podostremu leukoencephalitis osobliwość, która umożliwia odróżnienie go od wielu innych podostrych zapaleń mózgu. Pomiędzy atakami wyładowań motorycznych początkowo nie stwierdza się porażenia kończyn ani zaburzeń nerwów czaszkowych; obserwuje się jedynie hipotonię mięśniową.
Trzeci etap choroby charakteryzuje się ustaniem hiperkinezy i stopniowym rozwojem sztywności bezmózgowej. Występują zaburzenia wegetatywne i kryzysy hipertermiczne ze wzrostem temperatury do 40 ° i więcej. W tym czasie pojawiają się objawy piramidalne w postaci klonusów stóp i odruchów patologicznych. W płynie mózgowo-rdzeniowym zwiększają się frakcje globuliny białka, podczas gdy poziom gamma globuliny we krwi może się nie zwiększać. Dno oka jest prawidłowe we wszystkich przypadkach. Szczególnie charakterystyczne są zmiany aktywności elektrycznej mózgu z okresowymi wyładowaniami wysokonapięciowymi obserwowanymi we wszystkich odprowadzeniach synchronicznie dla obu półkul. Te szczególne zmiany w zapisie EEG mogą odróżniać tę postać od innych zapaleń mózgu.
Choroba stale postępuje; proces trwa od kilku miesięcy do 2 lat, we wszystkich przypadkach zakończony śmiercią. Leczenie nieudane. Zobacz także zapalenie mózgu.
Autor: Georgina Child, BVSc, DACVIM (neurologia) / Klinika specjalistyczna dla małych zwierząt, 1 Richardson Pl, North Ryde NSW 2113Choroby zapalne ośrodkowego układu nerwowego wpływają na mózg, opony mózgowe i/lub rdzeń kręgowy. Większość procesów patologicznych powodujących zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych prowadzi również do współistniejącego zapalenia mózgu i/lub rdzenia kręgowego. U psów niezakaźne i (prawdopodobnie) o podłożu immunologicznym formy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są znacznie częstsze niż formy zakaźne.
Przyczyny większości zaburzeń o podłożu immunologicznym nie zostały ustalone.
Uważa się, że choroby o podłożu immunologicznym obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych reagujące na kortykosteroidy, ziarniniakowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (GME), martwicze zapalenie naczyń, martwicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (NME) u niektórych ras (mopsy, maltańczyki, chihuahua) i martwicze zapalenie mózgu i mózgu (u yorkshire terriery).
Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie wyników badania histologicznego; w większości przypadków nie jest możliwe postawienie diagnozy przyżyciowej bez badania histologicznego, ponieważ objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych są często niespecyficzne i nie do odróżnienia od objawów zakaźnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, chorób naczyniowych i niektórych guzów OUN. Różnice we wzorcu histologicznym w niezapalnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych mogą, ale nie muszą, odzwierciedlać różne przyczyny lub mechanizmy immunologiczne.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych reagujące na kortykosteroidy (zapalenie wielotętnicze, martwicze zapalenie naczyń, zespół bólu beagle)
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych reagujące na steroidy występuje głównie u młodych psów dużych ras (średnia wieku 1 rok), chociaż może również wystąpić u mniejszych ras (np. w Ostatnio).
Objawy charakterystyczne dla zapalenia opon mózgowych obejmują ból pleców, nienaturalną postawę, sztywny chód, letarg i letarg. Gorączka jest powszechna, a leukocytoza może być wykryta w ogólnym klinicznym badaniu krwi. Objawy kliniczne wahają się od ostrych i ciężkich do epizodycznych. Zaburzenia neurologiczne (niedowład / porażenie) są rzadkie, ale możliwe z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub, w rzadkich przypadkach, mózgu. Przypadki martwiczego zapalenia naczyń miednicy i pajęczynówki rdzenia kręgowego opisano u młodych psów rasy beagle, wyżła niemieckiego krótkowłosego i berneńskiego psa pasterskiego, czasami występujące u innych ras.
Objawy kliniczne są podobne do obserwowanych w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych reagującym na steroidy, ale mogą występować objawy wielorakiego lub ogniskowego zajęcia rdzenia kręgowego.
Leczenie jest podobne do stosowanego w przypadku zapalenia opon mózgowych, ale rokowanie zależy od stopnia zajęcia rdzenia kręgowego.
Płyn mózgowo-rdzeniowy zwykle wykazuje wyraźną pleocytozę z neutrofilami do >10 000/ml. Pomiędzy epizodami wyniki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być prawidłowe. Mikroorganizmy w płynie mózgowo-rdzeniowym są nieobecne, wyniki hodowli są ujemne. U niektórych zwierząt rozwija się współistniejące zapalenie wielostawowe. Leczenie polega na długotrwałym podawaniu kortykosteroidów w początkowej dawce 2–4 mg/kg mc./dobę, którą stopniowo zmniejsza się w ciągu 3–6 miesięcy.
Zwierzęta z objawami zapalenia opon mózgowych mają dobre rokowanie, chociaż nawroty choroby są częste. Jeśli kortykosteroidy nie działają lub zwierzę źle toleruje działania niepożądane, można zastosować azatioprynę.
U kotów czasami występuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych reagujące na steroidy.
W celu dokładniejszego określenia rozpoznania zaproponowano termin „zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) o nieznanej etiologii (lub pochodzeniu)” (MNE lub MNP). Inne proponowane lub poprzednie terminy obejmują niepatogenne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, niezakaźne zapalenie OUN, nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, siateczkę i inne.
W niniejszej pracy termin GME będzie używany do określenia wszystkich niezakaźnych chorób zapalnych OUN (nawet jeśli jest błędny), ponieważ jest powszechnie przyjęty. Choroby te są szeroko rozpowszechnione na całym świecie i mogą stanowić do 25% wszystkich przypadków chorób ośrodkowego układu nerwowego u psów.
GME występuje najczęściej u ras zabawkowych i małych, zwłaszcza maltańskich, pudli zabawkowych i wszystkich terierów (w tym Staffordshire i Airedale Terrier). Jednak może rozwinąć się u każdej rasy psów, w tym dużych psów i metysów. Choroba występuje najczęściej u psów w średnim wieku (rzadko u psów<2 лет или >10 lat). Choroba występuje u obu płci, ale możliwe jest, że kobiety chorują częściej.
Rozpoznanie niezakaźnej choroby zapalnej OUN opiera się na objawach klinicznych i wykluczeniu przyczyn zakaźnych — często na podstawie badań serologicznych, analizy płynu mózgowo-rdzeniowego i badań obrazowych mózgu. Jednak w wielu przypadkach wstępną diagnozę stawia się na podstawie najlepszego przypuszczenia na podstawie rasy, wieku, historii i objawów klinicznych. W przypadku choroby zapalnej ośrodkowego układu nerwowego typowy jest ostry rozwój objawów wielu zmian ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) i / lub przeczulicy (w okolicy szyjnej lub lędźwiowo-piersiowej). Objawy kliniczne obejmują objawy przodomózgowia (zmiany stanu psychicznego, kompulsywne krążenie, drgawki) i/lub dół ogonowy (ataksja, zaburzenia przedsionkowe, zaburzenia nerwów czaszkowych) i/lub uszkodzenia rdzenia kręgowego (na dowolnym poziomie). W wielu przypadkach trudno jest określić anatomiczną lokalizację zmiany. Jednak choroba jest przewlekła, postępująca, aw niektórych przypadkach pojawia się epizodycznie, przy czym u znacznej liczby psów występują ogniskowe objawy neurologiczne. Zwierzęta z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych często cierpią z powodu silnego bólu szyi, zgarbionej postawy, niechęci do poruszania się i sztywnego „szczudlatego” chodu. Wielu właścicieli małych psów zgłasza, że zwierzę chowa się, skomli lub krzyczy bez wyraźnego powodu, gdy próbuje je podnieść. Często występują bóle kręgosłupa o niepewnej lokalizacji. Jednak nie we wszystkich przypadkach obserwuje się oznaki bólu pleców.
Mogą wystąpić objawy zmian ogniskowych rdzenia kręgowego (dowolnego oddziału, ale najczęściej szyjnego), w tym niedowład lub porażenie. Opisano postać GME związaną z zapaleniem nerwu wzrokowego, ale jest ona rzadka. Objawy kliniczne mogą być ostre i szybko postępujące lub podstępne i wolno postępujące w ciągu tygodni lub miesięcy.
Ogólnie rzecz biorąc, GME może mieć dowolną historię, mogą mu towarzyszyć dowolne objawy neurologiczne i rozwijać się u psów w każdym wieku i każdej rasy!
Podejmowano próby klasyfikacji form GME jako rozsianych, ogniskowych lub przebiegających z uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Jest to bardzo trudne do przeprowadzenia in vivo i nie zawsze ma znaczenie dla diagnozy, leczenia i rokowania. Rasowe martwicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (u mopsów, maltańskich, chihuahua i yorkshire terierów) może rozwinąć się w młodym wieku (<1 года, особенно у мальтийских болонок и мопсов), но встречается и у собак старше (особенно у чихуахуа). Обычно такой энцефалит развивается остро с симптомами тяжелого поражения переднего мозга, включая судороги. Неврологические нарушения часто быстро прогрессируют. Эти заболевания у разных пород классифицируются в зависимости от поражения оболочек, преимущественного поражения белого вещества и локализации (большие полушария или ствол мозга, или обе части). Такие различия могут отражать разные патологические процессы либо различия иммунного ответа, возможно, генетические.
Zwykle badanie kliniczne, kliniczne i biochemiczne badania krwi psów z jakąkolwiek postacią niezakaźnych chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego nie wykazują nieprawidłowości. Gorączka jest możliwa, ale rzadko.
Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle wykazuje łagodną do umiarkowanej pleocytozę z przewagą komórek jednojądrzastych i różnym stopniem podwyższenia poziomu białka. Całkowite stężenie leukocytów waha się od<10 до >5000 komórek. Stężenie białka może wynosić od normalnego do 4 g/l. Neutrofile zwykle stanowią mniej niż 50% wszystkich wykrytych komórek. Czasami występują makrofagi i pojedyncze eozynofile. U niektórych psów (czasami ponad 10%) analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Zmiany w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego mogą wskazywać na stan zapalny, który jest podstawą podejrzenia GME, ale podobny przebieg płynu mózgowo-rdzeniowego jest możliwy w innych chorobach, w tym zakaźnych, naczyniowych (zawał serca) i nowotworowych. W większości przypadków analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest wystarczająca do postawienia ostatecznej diagnozy, ale może dostarczyć wyjaśniających informacji przy poszukiwaniu prawdopodobnej diagnozy w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego lub mózgu. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego wykrywa zapalenie, ale tylko wtedy, gdy zapalenie dotyczy opon mózgowo-rdzeniowych, wyściółki wyściółki lub tkanek w pobliżu szlaków płynu mózgowo-rdzeniowego. Niespecyficzne zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym często obserwuje się w chorobach naczyniowych, pourazowych, zwyrodnieniowych, nowotworowych i zapalnych ośrodkowego układu nerwowego.
U zwierząt z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP) pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego wiąże się ze znacznym ryzykiem i może skutkować przepukliną mózgu w miejscu nacięcia namiotu móżdżku lub przepukliną móżdżku w otworze wielkim. Pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego jest również ryzykowne w ciężkich chorobach mózgu, także bez podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, kiedy zmiany w ukrwieniu mózgu i zmniejszona zdolność mózgu do samoregulacji mogą prowadzić do dalszego pogorszenia stanu neurologicznego.
Niestety, to właśnie u tych zwierząt analiza płynu mózgowo-rdzeniowego często dostarcza najcenniejszych informacji diagnostycznych. Kliniczne objawy podwyższonego ICP obejmują zawroty głowy, otępienie, duszność, uderzenia głową, bradykardię i podwyższone ciśnienie krwi. Niektóre zwierzęta z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym nie mają wyraźnych objawów klinicznych.
Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego ze zbiornika niesie również ryzyko uszkodzenia struktur układu nerwowego (rdzenia kręgowego lub rdzenia przedłużonego), zwłaszcza u małych zwierząt lub u zwierząt z niedrożnością przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego na poziomie zbiornika móżdżku.
Większość psów z GME to małe rasy, z których niektóre są predysponowane do wad rozwojowych połączenia czaszkowo-szyjnego, takich jak wady rozwojowe typu Chiari.
Nie praktykuję rutynowego pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego u psów z wysokim prawdopodobieństwem GME, zwłaszcza tych z nieprawidłowościami neurologicznymi sugerującymi uszkodzenie mózgu. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego jest przydatna do oceny zwierząt z zajęciem rdzenia kręgowego lub opon mózgowych (zwykle stosuję nakłucie lędźwiowe).
Możliwe jest również zidentyfikowanie zmian charakterystycznych dla choroby zapalnej za pomocą wizualnych metod badania mózgu; Rezonans magnetyczny jest uważany za leczenie z wyboru w przypadku GME. Rezonans magnetyczny (MRI) jest najbardziej czułą technologią wizualnej diagnostyki chorób mózgu i rdzenia kręgowego. Aparaty MRI z silnymi magnesami 1,0 T, 1,5 T pozwalają na lepszą wizualizację zmian zapalnych niż aparaty ze słabymi magnesami. Nie ma jednak „typowego” obrazu MRI, a zmiany mogą być nie do odróżnienia od zmian obserwowanych w chorobach zakaźnych, naczyniowych lub nowotworowych. Pojedyncze lub mnogie zmiany mogą występować w dowolnej części ośrodkowego układu nerwowego, mogą być hipointensywne w obrazach T1-zależnych i hiperintensywne w obrazach T2-zależnych i FLAIR. Stopień wzmocnienia kontrastu jest różny. Istnieje możliwość zwiększenia kontrastu opon mózgowych. Jednak najbardziej typowa zmiana wieloogniskowa. Obrazowanie pomaga również wykluczyć inne przyczyny zajęcia mózgu lub rdzenia kręgowego, takie jak nowotwory lub nieprawidłowości naczyniowe, chociaż ogniskowe ziarniniaki w GME mogą wykazywać wzór bardzo podobny do nowotworów i zawałów, ponieważ zapalenie czasami wygląda bardzo podobnie do nieprawidłowości naczyniowych z innych przyczyn .
W przypadku martwiczego zapalenia mózgu u psów rasy chihuahua, mopsów, maltańskich psów pasterskich itp. w półkulach mózgowych stwierdza się charakterystyczne liczne ogniska z zatartą granicą między istotą szarą i białą oraz obszary hiperintensywne w obrazach T2-zależnych / hipointensywne w obrazach T1-zależnych odpowiadające obszarom martwicy.
W niektórych przypadkach chorób zapalnych OUN badanie MRI nie wykazuje zmian.
Tomografia komputerowa (CT) jest mniej czuła, zwłaszcza przy badaniu zmian w dole ogonowym (artefakt zwiększonej sztywności wiązki). Przemieszczenie rdzenia sierpa lub zmiana jego prawidłowej anatomii w wyniku ucisku przez masywny nowotwór może być widoczna lub niewidoczna na obrazach CT lub MRI.
Ostateczne rozpoznanie GME jest możliwe tylko na podstawie wyników badania histologicznego mózgu - co oczywiście jest trudne do przeprowadzenia in vivo. Mikroskopowo GME charakteryzuje się naciekaniem tkanek wzdłuż naczyń przez limfocyty i/lub makrofagi. Takie ogniska mogą łączyć się w ziarniniaki, widoczne makroskopowo.
Wstępne rozpoznanie HME jest często stawiane na podstawie wykluczenia innych przyczyn (w niektórych okolicznościach za pomocą serologii/posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego) oraz, w wielu przypadkach, na podstawie wyników leczenia. Aby wykluczyć zakaźne przyczyny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, można zbadać surowicę w celu określenia miana antygenu kryptokokowego, przeciwciał przeciwko toxoplasma gondii i neospora caninum (w niektórych przypadkach bada się również płyn mózgowo-rdzeniowy). Hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego są często ujemne, nawet w przypadku infekcji bakteryjnych i grzybiczych.
Gdy zwierzę ma poważne objawy neurologiczne, korzyści z badań diagnostycznych, zwłaszcza płynu mózgowo-rdzeniowego, należy rozważyć w stosunku do ryzyka związanego z procedurą.
Przyczyny GME są nieznane, ale najprawdopodobniej jest to proces autoimmunologiczny oparty na nadwrażliwości, w której pośredniczą limfocyty T.
Trudno coś przewidzieć. GME może być chorobą ostrą, szybko postępującą i śmiertelną pomimo leczenia, ale w wielu przypadkach podejrzenia GME leczenie działa dobrze i zwierzęta pozostają w remisji przez miesiące lub lata. W większości publikowanych źródeł rokowanie w przypadku GME określane jest jako niekorzystne lub beznadziejne, jednak w praktyce zdarzają się przypadki skutecznego leczenia. Ponieważ diagnoza opiera się na wynikach badania histologicznego, autorzy publikowanych prac opierają się zwykle na przypadkach potwierdzonego rozpoznania (tj. post mortem).
Rokowanie nie zależy od nasilenia objawów klinicznych przy przyjęciu, a także od nasilenia zmian w analizie płynu mózgowo-rdzeniowego lub obrazowaniu mózgu.
Podstawą leczenia pozostają kortykosteroidy (głównie prednizolon) w dawkach immunosupresyjnych. W wielu przypadkach (ze względów finansowych i/lub ze względu na ryzyko dalszych badań diagnostycznych) leczenie prowadzi się empirycznie bez dalszego potwierdzania rozpoznania.
Dawka początkowa prednizolonu 1–2 mg/kg co 12 godzin Małe psy (<12 кг) следует давать 2 мг/кг каждые 12 ч. Собакам с весом <2,5 кг следует давать такую же дозу, как для собак весом 2,5 кг, а с весом <5 кг – такую же, как для собак весом 5 кг. Доза для более крупных собак (>40 kg) odpowiada dawce dla psów o wadze 40 kg, generalnie nie polecam podawania więcej niż 40 mg co 12 godzin przez długi czas. Odpowiedź na leczenie kortykosteroidami może zająć kilka dni.
Dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana przez co najmniej 6 miesięcy, w zależności od odpowiedzi klinicznej. Po raz pierwszy dawkę zmniejsza się po 2-4 tygodniach. Po uzyskaniu remisji stosuje się dawkę podtrzymującą prednizolonu (0,5–1 mg/kg co drugi dzień lub 2–3 razy w tygodniu) przez 1–2 lata. Trudno ustalić, czy zwierzę „wyleczyło”. Jeśli pies otrzymujący prednizolon w małej dawce 2-3 razy w tygodniu nie ma objawów neurologicznych przez ponad 6 miesięcy, leczenie można przerwać. Jednak działania niepożądane kortykosteroidów, zwłaszcza u dużych psów, mogą stanowić poważny problem w dłuższej perspektywie. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów prowadzi do jatrogennej nadczynności kory nadnerczy, której towarzyszy znaczny ubytek masy mięśniowej i zwapnienia skóry. Ponadto leczenie predysponuje do wystąpienia owrzodzeń przewodu pokarmowego, zapalenia trzustki, cukrzycy, infekcji (zwłaszcza układu moczowego) oraz urazów więzadeł i ścięgien.
Małe psy często dobrze tolerują duże dawki, ale zwierzęta, u których występują nawroty objawów neurologicznych podczas leczenia kortykosteroidami, wymagają dużych dawek kortykosteroidów (>1 mg/kg) przez długi czas w celu złagodzenia objawów neurologicznych lub mają znaczące działania niepożądane, należy rozważyć zastosowanie innych leków immunosupresyjnych.
W przypadku dużych psów zaleca się terminową suplementację, ponieważ wiele zwierząt nie toleruje dużych dawek kortykosteroidów. Wszystkie psy z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi związanymi z urazem rdzenia kręgowego powinny otrzymać dodatkowe leczenie, takie jak cytarabina, na wczesnym etapie leczenia. Dodanie innych leków immunosupresyjnych może zmniejszyć dawkę prednizolonu, ale u większości zwierząt nadal istnieje potrzeba podania określonej dawki prednizolonu.
Azatiopryna (Imuran) - środek immunosupresyjny, który hamuje funkcję limfocytów T. U zdrowych psów nie przenika przez barierę krew-mózg. Chociaż ten lek może być skuteczny w zapaleniu opon mózgowych reagującym na steroidy, zwłaszcza u młodych psów dużych ras, moim zdaniem nie jest przydatny w GME. Jednak inni klinicyści zalecają imuran i opisują skuteczne stosowanie azatiopryny w skojarzeniu z prednizolonem, co pozwoliło na zmniejszenie dawki tego ostatniego. Lek ten nie powoduje prawie żadnych skutków ubocznych, głównym problemem przy dużych dawkach jest zahamowanie aktywności szpiku kostnego. Zalecana dawka to 0,5–1,0 mg/kg co 48 h. Przez pierwsze 5–7 dni można podawać w dawce 2 mg/kg co 24 h.
Arabinozyd cytozyny (cytarabina, ara-C) - lek stosowany jako środek przeciwnowotworowy u psów i ludzi, np. w leczeniu chłoniaka OUN. Mechanizm jego działania jest nieznany. Ponieważ lek ten przenika przez barierę krew-mózg i działa immunosupresyjnie, zaproponowano go około 6 lat temu jako możliwe leczenie GME. Większość autorów zaleca stosowanie go w dawce 50 mg/m2 podskórnie 2 razy dziennie przez 2 kolejne dni, powtarzając ten cykl co 3 tygodnie. Ta dawka jest niższa niż zwykle stosowana w chemioterapii przeciwnowotworowej. Liczba działań niepożądanych cytarabiny jest niewielka. Opisywano zahamowanie czynności szpiku kostnego (zwykle 10 do 14 dni po rozpoczęciu leczenia), ale zwykle nie prowadzi to do zaburzeń klinicznych. Zaleca się okresowe wykonywanie pełnej morfologii krwi, ale niekoniecznie przy każdym cyklu. Po leczeniu mogą wystąpić wymioty, biegunka i/lub utrata apetytu. Cytarabina jest niedroga (przy zakupie w 10 ml fiolkach) i nadaje się do leczenia ambulatoryjnego, jednak podczas podawania tego leku i obchodzenia się z moczem i kałem należy nosić rękawice ochronne. Cytarabinę stosuje się w połączeniu z prednizolonem; jeśli stan neurologiczny zwierzęcia pozostaje stabilny, zwykle stopniowo zmniejszam dawkę prednizolonu co 2 cykle cytarabiny. Cytarabinę można stosować w nieskończoność.
Leflunomid (Arava) - lek immunosupresyjny, stosowany w medycynie głównie do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Opisano skuteczne zastosowanie w leczeniu psów, najpierw w połączeniu z kortykosteroidami, a następnie samodzielnie (w przypadku niekontrolowanych działań niepożądanych kortykosteroidów). Dawka początkowa wynosi 2 mg/kg mc. na dobę. W mojej praktyce zwierzęta powracały lub nie poprawiały się. Lek ten nie powoduje żadnych znaczących skutków ubocznych i jest podawany doustnie. Można łączyć z prednizonem.
Cyklosporyna - został również zaproponowany do leczenia GME ze względu na przypuszczalną autoimmunologiczną naturę tego ostatniego z komórek T. Cyklosporyna jest silnym środkiem immunosupresyjnym, który hamuje odpowiedzi immunologiczne komórek T. U zdrowych zwierząt przepuszczalność bariery krew-mózg dla cyklosporyny jest niska. Ponieważ jednak HME występuje z uszkodzeniem tkanek wokół naczyń i możliwym naruszeniem bariery krew-mózg, przyjmuje się, że stężenie cyklosporyny w zajętych obszarach OUN może być większe. Moje doświadczenie z tym lekiem jest ograniczone, dwa psy nie reagują na terapię prednizonem i cytarabiną.
Prokarbazyna - środek przeciwnowotworowy rozpuszczalny w tłuszczach i łatwo przenikający przez barierę krew-mózg; Stosowany jest głównie w medycynie do leczenia chłoniaków. Zalecana dawka to 25-50 mg/m2 na dobę. Prokarbazyna często powoduje działania niepożądane, w tym supresję szpiku kostnego (30%), krwotoczne zapalenie żołądka i jelit (15%), nudności, wymioty i zaburzenia czynności wątroby. Nie mam doświadczenia z tym lekiem, a jego skuteczność nie została udowodniona. Skutki uboczne i mała dostępność ograniczają jego stosowanie.
Lomustyna (CCNU) - przeciwnowotworowy lek alkilujący z grupy nitrozomoczników, dobrze rozpuszczalny w tłuszczach i przenikający przez barierę krew-mózg. Dawki stosowane w leczeniu GME są stosunkowo dowolne, ale nie zaleca się stosowania dużych dawek. Leczenie lomustyną wiązało się ze znacznym, w niektórych przypadkach zagrażającym życiu, zahamowaniem czynności szpiku kostnego, owrzodzeniem przewodu pokarmowego i hepatotoksycznością. Częstość działań niepożądanych zwiększa się wraz ze wzrostem dawki, ale czasami takie działania występują przy początkowej stosunkowo niskiej dawce. Sepsa jest istotnym czynnikiem ryzyka supresji szpiku kostnego. Toksyczność jest nieprzewidywalna i nie polecam rutynowego stosowania tego leku w leczeniu podstawowym.
Napady wymagają leków przeciwdrgawkowych.
Chorych zwierząt nie należy szczepić, chyba że jest to absolutnie konieczne. Szczepienie może prowadzić do nawrotu objawów klinicznych. Ponadto zalecana jest dieta niskotłuszczowa.
Odpowiedź na leczenie ocenia się zazwyczaj na podstawie zmniejszenia lub ustąpienia objawów klinicznych. Powtórna analiza płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle nie jest zalecana, ponieważ nasilenie zmian (lub ich brak) słabo koreluje z ciężkością zapalenia OUN.
Z mojego doświadczenia wynika, że co najmniej 60% psów z podejrzeniem GME lub niezakaźnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych reagującego na steroidy dobrze reaguje na monoterapię kortykosteroidami i ostatecznie można je wycofać bez dalszych nawrotów. Jednak nawrót może wystąpić kilka dni, tygodni, miesięcy lub lat po wystąpieniu pierwszych objawów klinicznych. Jeśli objawy neurologiczne utrzymują się pomimo dużych dawek kortykosteroidów i (lub) prednizolonu oraz jeśli dawka zostanie zmniejszona<2 мг/кг в сутки после нескольких месяцев терапии наступает рецидив, долговременный прогноз менее благоприятный.
Zwierzęta, które przez długi czas wymagają dużych dawek kortykosteroidów w celu zmniejszenia objawów neurologicznych, mogą otrzymać cytarabinę; spowoduje to zmniejszenie dawki prednizolonu i osiągnięcie akceptowalnej jakości życia przez kilka miesięcy, a nawet >1 rok.
Inne rodzaje idiopatycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych opisano u kilku małych ras, w tym zapalenie mózgu mopsa, martwicze zapalenie mózgu Yorkshire terrierów (martwicze zapalenie leukoencephaly), chihuahua i maltańskich psów lapdog (martwicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).
Martwicze zapalenie mózgu występuje również u innych ras zabawek.
Skrawki histologiczne ujawniają rozległe zapalenie i dominującą martwicę kory mózgowej. Często te rodowodowe choroby zapalne objawiają się wzorem martwicy i ubytków w miąższu mózgu, z uszkodzeniami opon mózgowo-rdzeniowych, które mogą być obecne lub nie, a zmiany na skanach MRI ściśle odpowiadają zmianom stwierdzonym pośmiertnie. Rokowanie we wszystkich takich przypadkach jest bardzo ostrożne.
Leczenie jest takie samo jak w przypadku GME, chociaż odpowiedź na leczenie jest często gorsza.
Po raz pierwszy chorobę z grupy leukoencephalitis opisał J. Danson w 1933 roku pod nazwą „podostra postać letargicznego zapalenia mózgu”. W 1939 roku Pette i Dering (N. Pette, G. Doring) opisali zapalenie mózgu o przewlekłym postępującym przebiegu, nieco odmiennym pod względem objawów klinicznych i patomorfologicznych, nazywając je guzkowym zapaleniem mózgu. W 1945 roku L. Van Bogaert opisał tę samą chorobę jako „podostre stwardniające leukoencephalitis”. Następnie Van Bogart dokładnie przestudiował klinikę i morfologię tej przewlekłej, postępującej postaci zapalenia mózgu. Rozlane okołoosiowe zapalenie mózgu i krwotoczne zapalenie mózgu opisane w 1912 r. przez P. F. Schildera i opisane przez E. W. Hursta B 1941 są również podobne do grupy leukoencephalitis.
Etiologia i patogeneza. Przyjmuje się, że leukoencephalitis to choroby o charakterze zakaźno-alergicznym. Omówiono rolę myksowirusów, wirusów odry, wścieklizny i półpaśca jako czynników wyzwalających hiperergiczny proces autoimmunologiczny.
Klasyfikacja. Wyróżnia się następujące kliniczne i morfologiczne postacie leukoencephalitis: podostre stwardniające leukoencephalitis Van Bogarta, okołoosiowe leukoencephalitis Schildera, ostre krwotoczne leukoencephalitis. W przypadku leukoencephalitis proces demielinizacyjny zwykle łączy się z uszkodzeniem neuronów w takim czy innym stopniu, dlatego w przypadku niektórych jego postaci stosuje się również termin „zapalenie mózgu”.
Anatomia patologiczna. Badanie makroskopowe mózgu z leukoencefalopatią ujawnia poszerzenie bruzd i zanik zakrętów. Na przekroju półkul stwierdza się różnej wielkości obszary zniszczenia i demielinizacji we wszystkich częściach mózgu, głównie w istocie białej, ale obejmujące różne obszary istoty szarej kory mózgowej (ryc. 1). W najbardziej dotkniętych obszarach mózg ma gąbczastą konsystencję, komory mózgu są umiarkowanie rozszerzone.
Obraz histologiczny charakteryzuje się rozlanym podostrym odczynem zapalnym z okołonaczyniowym naciekiem limfocytów i komórek plazmatycznych oraz ogniskową demielinizacją (ryc. 2). Zmiany zapalne są zlokalizowane głównie w istocie białej mózgu, czasem w korze mózgowej, zwojach podkorowych, oponach mózgowych. Normalnie uformowana mielina ulega zniszczeniu (zmiany mielinoklastyczne). Stopień demielinizacji i zniszczenia tkanki nerwowej jest różny w różnych ogniskach. Oddzielne małe ogniska mogą się łączyć. Na brzegach ogniska demielinizacji oligodendrocyty są powiększone, zawierają inkluzje amfofilowe, w bardziej dotkniętych obszarach całkowicie zanikają. Ponadto istnieje wiele dużych, dziwacznych astrocytów z hiperchromatycznymi wielopłatowymi lub wieloma jądrami. Aksony pozostają względnie nienaruszone we wczesnych stadiach procesu, później mogą mieć zmiany dystroficzne. Neurony kory mózgowej mogą zawierać wtrącenia dwojakiego rodzaju: kuliste cząstki o średnicy 30-40 mikrometrów oraz podłużne lub rurkowate struktury o nieco mniejszej średnicy. Inkluzje są częstsze przy krótkim czasie trwania choroby. Badania histochemiczne ujawniają dużą ilość białka w inkluzjach. W większości przypadków stwierdza się reakcję proliferacyjną gleju. Glioza może być mała guzowata lub w postaci dużych ognisk (guz rzekomy). Rozlany rozrost gleju włóknistego czasami prowadzi do zagęszczenia rdzenia, tak że mózg na nacięciu ma chrzęstną konsystencję. Ściany tętnic i żył są pogrubione, z nadmiarem włókien siatkowatych w przydance.
obraz kliniczny. Zaburzenia neuropsychiatryczne są najwcześniejszą manifestacją choroby. Początkowo pojawiają się skargi na zwiększone zmęczenie, letarg, drażliwość, niestabilność nastroju. Stopniowo poszerza się zakres zaburzeń neuropsychiatrycznych. Pojawiają się złośliwość, uczuciowość, chciwość, egoizm, okrucieństwo, niezdyscyplinowanie, inercja myślenia. Pacjenci często popełniają działania bez motywacji, tracą umiejętność dbania o porządek.
Na tle zaburzeń psychicznych ogniskowe objawy neurologiczne postępują stopniowo w ciągu kilku tygodni lub miesięcy: zaburzenia praktyczne prowadzące do utraty umiejętności samoobsługi (zobacz pełny zasób wiedzy Apraksin); pogwałcenia gnostyckie (zobacz pełny zasób wiedzy Agnozji); występują zaburzenia czytania, pisania, liczenia. Niektórzy pacjenci doświadczają halucynacji wzrokowych i słuchowych. Zaburzenia motoryczne są początkowo reprezentowane głównie przez zaburzenia pozapiramidowe: sztywność, ujawnia się zjawisko „koła zębatego” (patrz Drżenie paraliż). Występują polimorficzne hiperkinezy mięśni twarzy, kończyn, tułowia – drżenie (zobacz całość wiedzy Drżenie), skurcz skrętny (zobacz całość wiedzy Dystonia skrętna), Hemiballismus (zobacz całość wiedzy Hiperkineza), mioklonie (zobacz pełny zasób wiedzy). Zaburzenia piramidowe w typowych przypadkach rozwijają się w późniejszych stadiach w postaci mono-, hemi lub tetraparezy oraz porażenia (patrz Paraliż, niedowład). Typowymi objawami zmiany ogniskowej są ataksja statyczna i ruchowa (patrz pełna wiedza) typu móżdżkowego lub czołowego. Obustronne uszkodzenie szlaków korowo-jądrowych prowadzi do upośledzenia fonacji i połykania. Porażenie opuszkowe rozwija się dość rzadko.
Napady padaczkowe są stałym objawem choroby (patrz pełny zasób wiedzy). Mogą pojawiać się na różnych etapach choroby. Najbardziej charakterystyczne są małe i nieudane napady drgawkowe, rzadziej napady uogólnione typu grand mal. W późnym stadium choroby rozwijają się zaburzenia troficzne i autonomiczne: wyniszczenie, odleżyny, zaburzenia termoregulacji, obfite poty itp. W stadium terminalnym pacjenci są unieruchomieni, czasami występuje sztywność bezmózgowa (patrz pełny zasób wiedzy).
Przebieg leukoencephalitis może być stale postępujący lub ustępujący. W tym drugim przypadku obraz kliniczny może przypominać stwardnienie rozsiane (patrz pełny zasób wiedzy).
W przypadku elektroencefalografii okresowa aktywność napadowa jest rejestrowana w odstępie 5-15 sekund jednocześnie w większości odprowadzeń w postaci powolnych (1-2 na 1 sekundę) fal wysokiego napięcia.
We krwi określa się leukocytozę, zwykle zwiększa się wzrost frakcji gamma globuliny, miana przeciwciał przeciwko wirusowi odry lub myksowirusom (wirus jc, sv-40).
W płynie mózgowo-rdzeniowym w większości przypadków nie dochodzi do cytozy i wzrostu zawartości białka. Jednak podczas elektroforetycznego badania białek stwierdzono, że gamma globulina stanowi do 40 procent lub więcej całkowitej ilości białka, a frakcja albumin jest zmniejszona. Reakcje koloidalne dają maksimum flokulacji w pierwszych probówkach (paralityczny typ reakcji Langego).
Leczenie musi być kompleksowe. Wskazane jest leczenie hormonalne i objawowe. Pozytywny efekt uzyskuje się po powołaniu kortykosteroidów. Leczenie glikokortykosteroidami (prednizolonem) należy rozpocząć we wczesnym stadium procesu patologicznego, uwzględniając rytm czynności hormonalnej nadnerczy. Terapię hormonalną uzupełniają leki przeciwalergiczne (difenhydramina, pipolfen, suprastyna, diazolina) i przeciwdrgawkowe. Pokazuje leki zmniejszające napięcie mięśniowe (mydocalm, amedin, midantan, cyclodol i inne), witaminy z grupy B i inne środki objawowe. Zastosowanie aktywnej terapii może opóźnić przebieg choroby i sprzyjać remisjom na kilka lat.
Prognoza. Przy stale postępującym przebiegu pacjenci umierają 2-12 miesięcy po wystąpieniu pierwszych objawów. Przy nawracającym przebiegu choroba trwa do 3 lat lub dłużej, a remisje mogą trwać od kilku miesięcy do kilku lat, podczas których objawy choroby są prawie lub całkowicie nieobecne.
Cechy poszczególnych postaci leukoencephalitis. Podostre stwardniające leukoencephalitis Van Bogrammart. Badanie patomorfologiczne mózgu pacjentów z tą postacią leukoencephalitis z reguły ujawnia inkluzje wewnątrzkomórkowe. Stopień uszkodzenia zmniejsza się w kierunku od kory do filogenetycznie bardziej starożytnych formacji, ale częściej niż w innych formach dotyczy tułowia i rdzenia kręgowego.
Kliniczną cechą tej postaci leukoencephalitis jest wczesna manifestacja i przewaga zaburzeń pozapiramidowych (postać hiperkinetyczna), które dopiero w późniejszych stadiach łączą się z objawami piramidowymi. Napady padaczkowe nie są typowe.
Okołoosiowe rozlane leukoencefalopatia Schildera. Cechą patologiczną w porównaniu z innymi leukoencephalitis i stwardnieniem rozsianym jest stosunkowo wczesna dystrofia aksonalna. Ta postać różni się od poprzedniej przewagą objawów piramidalnych i częstymi napadami padaczkowymi. Zwykle obserwuje się duże napady padaczkowe. Charakterystyczny jest rozwój pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego lub centralnej postaci ślepoty związanej z demielinizacją płatów potylicznych (patrz choroba Schildera).
Ostre krwotoczne leukoencephalitis. Zgodnie z cechami klinicznymi i patologicznymi ta postać leukoencephalitis jest podobna do wirusowego i poszczepiennego zapalenia mózgu. Patologiczne badanie anatomiczne ujawnia obrzęk mózgu, na skrawkach substancji mózgowej - duże ogniska o miękkim różowo-szarym lub żółtawym zabarwieniu z licznymi wybroczynami. Gisto l. obraz charakteryzuje się włóknikową martwicą ścian małych naczyń, głównie żyłek, otoczoną wysiękiem fibrynowym, komórkami zapalnymi i pierścieniowatymi strefami krwotocznymi. W tych samych strefach okołonaczyniowych - demielinizacja z umiarkowanym lub ciężkim zniszczeniem aksonów. W najwcześniejszych stadiach nacieki okołonaczyniowe są reprezentowane głównie przez neutrofile, ale w starszych zmianach stwierdza się wiele limfocytów i komórek plazmatycznych.
Klinika ostrego krwotocznego zapalenia mózgu charakteryzuje się niezwykle ostrym początkiem, błyskawicznym wzrostem nasilenia objawów uszkodzenia mózgu. Chorują osoby obojga płci w wieku od 20 do 40 lat. Czas trwania kursu wynosi od 2 dni do 2 tygodni. Rozszerzony obraz kliniczny poprzedzają objawy nieżytowe w gardle, gorączka z leukocytozą we krwi obwodowej. Po 2-4 dniach pojawia się ból głowy, sztywność mięśni karku, zaburzenia świadomości, czasem rozwija się śpiączka. Charakteryzuje się drgawkami ogniskowymi lub uogólnionymi, zaburzeniami ruchu w postaci porażenia połowiczego lub tetraplegii, porażenia rzekomobłonowego. Na dnie - obrzęk dysku (sutka) nerwu wzrokowego. Rzadko obserwowane formy podostre i przewlekłe. EEG i arteriografia mogą wykryć zmiany ogniskowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym - wyraźna pleocytoza z powodu leukocytów polimorfojądrowych, są też limfocyty; zawartość białka jest zwiększona do 1 grama/litr lub więcej; często wykrywa się ksantochromię płynu mózgowo-rdzeniowego, pojedyncze erytrocyty można wykryć mikroskopowo.
Czy kategorycznie nie zadowala Cię perspektywa bezpowrotnego zniknięcia z tego świata? Nie chcesz zakończyć swojej drogi życiowej w postaci obrzydliwej, gnijącej masy organicznej, pożeranej przez rojące się w niej robaki grobowe? Chcesz wrócić do młodości, by żyć innym życiem? Zacznij od początku? Napraw błędy, które popełniłeś? Spełnienia niespełnionych marzeń? Śledź ten link: