Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

02.05.2019 «Статьи»

Авторы: Johannes Rübenthaler, Maximilian Reiser, Dirk-André Clevert

Вступление

Первоначальная диагностика пациентов с подозрением на заболевания сонной артерии заключается в дуплексном УЗИ сосудов (Рис. 1). Дуплексная ультрасонография также является предпочтительным методом визуализации для наблюдения пациентов после имплантации стента или эндартерэктомии.

Количественное определение стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) имеет важное значение для клинического ведения пациентов с симптомами выраженного стеноза (70% -90%) ВСА, а также у пациентов без симптомов с высоким уровнем стеноза.

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 1: На сонограммах A, B.

B-режима (A) и цветного допплера (B) сонной артерии показана дистальная общая сонная артерия (звездочка), проксимальная внутренняя сонная артерия (ICA) (стрелка) и наружная сонная артерия (ECA) ( стрелолист). C.    Ультрасонография с контрастированием демонстрирует перфузированный просвет дистальной общей сонной артерии, проксимального отдела ВСА и НСА.

При УЗИ брюшной полости аневризмы брюшной аорты (АБА) обнаруживаются у 2-8% мужчин в возрасте старше 65 лет, причем частота встречаемости у женщин ниже в 4 раза.

Все АБА определяются как увеличение брюшной аорты более 3,0 см или более 50% от нормального размера. Приблизительно 85% всех АБА обнаружены ниже отхождения почечных сосудов.

Хирургическое вмешательство рекомендуется при любом диаметре более 5,5 см у мужчин или 5,0 см у женщин.

Разрыв AБA показывает уровень смертности от 85% до 90%.

Клиническое ведение включает в себя консервативное лечение с последующим УЗИ для бессимптомных АБА диаметром менее 5,5 см, так как существует более высокий риск осложнений после вмешательства, чем разрыва и хирургического восстановления.

Дуплексная ультрасонография также является методом выбора визуализации для выявления осложнений после пункции бедренной артерии, так как они встречаются в 0,1% -9% случаев с аневризмами, причем артериовенозные свищи, расслоения и гематомы являются наиболее распространенными осложнениями.

УЗИ с контрастным усилением

Современные режимы контрастирования используют режим с низким механическим индексом, который обрабатывает нелинейные сигналы, испускаемые микропузырьками контрастного вещества, и разделяет сигналы ткани и контрастного вещества.

SonoVue (Бракко, Милан, Италия), наиболее часто используемый среди современных контрастных агентов УЗИ, состоит из фосфолипидных оболочек, которые стабилизируют микропузырьки, и их сердцевины, содержащие газ гексафторид серы (SF6).

Фосфолипиды метаболизируются эндогенно, а газ SF6 выделяется через легкие в течение периода времени до 8 минут.

Заболевания сонной артерии

Стеноз

Около 10% -15% всех инсультов и транзиторных приступов ишемического происхождения являются следствием атеросклеротического стеноза ВСА, особенно в проксимальной части.

Наиболее важной при начальной обработке стеноза ВСА является дифференциация между полной окклюзией ВСА или преокклюзивным стенозом, который характеризуется как стеноз не менее 90%.

Прекклюзивный симптоматический стеноз можно лечить хирургическим вмешательством или другими интервенционными мерами, чтобы предотвратить угрожающий гемипарез.

С чувствительностью от 86% до 98% и специфичностью от 87% до 100%, УЗИ сосудистой системы ВСА имеет высокую диагностическую точность в характеристике стеноза ВСА и дифференциации окклюзии ВСА в зависимости от опыта исследователя и настроек параметров. С помощью CEUS даже возможно улучшить визуализацию заболеваний сонной артерии, обнаруживая кровоток через стеноз даже в удлиненных сосудах, без недостатка в зависимости от угла или наложения артефактов кровотока (Рис. 2).

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 2: УЗИ 67-летней женщины с недавними ишемическими неврологическими симптомами.
B-режим показывает стеноз внутренней сонной артерии (ICA) высокой степени с мягкими бляшками (стрелка). B, C.

Дуплексная ультрасонография показывает стеноз ВСА высокой степени (наконечник стрелки) с максимальной систолической скоростью потока около 500 см / сек. D.

Ультрасонография с контрастным усилением (CEUS) обнаруживает внутристенотический поток (наконечник стрелки) и выявляет полный остаточный просвет и длину стеноза. Кроме того, CEUS подтверждает отсутствие неоваскуляризации внутри сплетения (стрелка).

Постинтервационное наблюдение

Традиционным методом выбора для лечения симптоматических и бессимптомных пациентов со стенозом ВСА является каротидная эндартерэктомия. Стентирование сонной артерии (CСА) является альтернативой каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с высоким риском осложнений после операции, например, у пациентов со значительным сердечно-легочным заболеванием.

Использование КЭЭ несет риск рестеноза около 25%, тогда как риск рестеноза после ССА ниже 5% в большинстве случаев в первые 5 лет после стентирования. Дуплексная ультрасонография и CEUS представляют собой методы визуализации, выбранные для постинтервационного наблюдения за рестенозом после CСА и для характеристики рестеноза в стенте после стентирования (Рис.

3)

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 3: УЗИ после установки стента внутренней сонной артерии (ВСА).
B-режим показывает стент (стрелки). B. Ультразвуковая допплерография не может показать какого-либо стеноза в стенте. C.

На изображении стента, полученном с помощью контрастного ультразвукового исследования (CEUS) с поперечным сечением, показана полукруглая мягкая бляшка (стрелка) и оставшийся перфузированный просвет стента.

В соответствии с критериями стеноза области степень стеноза в стенте будет составлять приблизительно 40-50%. D. CEUS показывает некоторые мягкие бляшки (стрелка) на передней стенке стента.

Осложнения после вмешательства

С частотой около 2% -10%, прокол сонной артерии является наиболее распространенным осложнением после катетеризации внутренней яремной вены.

Это вмешательство в основном выполняется в отделении интенсивной терапии или для интервенционных радиологических процедур.

Наиболее важным осложнением является артерио-венозный свищ, который иногда клинически можно рассматривать как отек шеи, иногда пульсирующий.(Рис. 4)

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 4: A. Поперечное сечение B-режима идентифицирует гипоэхогенную структуру, предполагающую гематому (стрелки) без связи между общей сонной артерией (звездочка) и внутренней яремной веной (стрелка). B.

Гематома не показывает перфузии (стрелки) на цветном доплере. C, D.

Сонограммы с повышенной контрастностью общей сонной артерии демонстрируют поглощение контраста внутри гематомы (наконечники стрел) как наличие псевдоаневризмы.

Характеристика бляшек

Считается, что язвенные бляшки являются фактором этиологии инсультов при заболеваниях сонных артерий. Использование CEUS представляет собой метод визуализации для выявления язвенных бляшек, которые могут быть вызваны воспалительными процессами и неоваскуляризацией внутри бляшки (Рис. 5)

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 5: УЗИ атероматозной бляшки в сонной артерии.
B-режим  показывает значительный стеноз атероматозных бляшек (стрелки). B. Ультрасонография с контрастированием показывает неоваскуляризацию внутри бляшки (наконечник стрелки) как признак уязвимости бляшки.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты

АБА определяются как увеличение брюшной аорты более 3,0 см или более 50% от нормального размера.

Разрыв AБA показывает уровень смертности от 85% до 90% и является 10-й наиболее распространенной причиной смерти среди мужчин старше 55 лет.

Немедленное лечение разорванной АБА имеет важное значение, так как нелеченная разорванная АБА, скорее всего, приведет к смерти. Приблизительно 85% всех AБA обнаруженных ниже выхода почечных сосудов.

Хирургическое вмешательство рекомендуется при любом диаметре более 5,5 см у мужчин или 5,0 см у женщин.

Основным риском является разрыв, с риском менее 1% для аневризм диаметром менее 5,5 см, 10% для аневризм диаметром от 5,5 до 7,0 см и 33% для аневризм диаметром более 7,0 см.

С чувствительностью 95% -98%, дуплексная ультрасонография является исходным методом визуализации для диагностики АБА. Использование CEUS может помочь визуализировать прямые признаки разрыва (Рис. 6).

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 6: УЗИ аневризмы аорты. Сонограммы A, B. B-режим (A) и цветная допплерография (B) демонстрируют инфрааортальную аневризму (стрелки). C.

Ультрасонография с четырехкратным контрастированием с разрешением в реальном времени показывает ту же аневризму инфраренального отдела аорты в плоскости x (справа вверху), плоскости y (справа в центре) и плоскости z (справа внизу) с объемным изображением (слева).

Осложнения после трансфеморальной пункции

Псевдоаневризмы

Ложные аневризмы или псевдоаневризмы после трансфеморальной пункции встречаются в 0,05% -9% всех случаев. Они характеризуются как разрыв в слое стенки артерии, который не закупоривается после пункции.

Протекающая кровь вызывает пульсирующую гематому, которая образует заполненную кровью полость, которая подается через соединение между полостью и проколотой артерией.

С увеличением размера увеличивается риск разрыва, что делает необходимым быстрый диагноз (Рис. 7)

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 7: УЗИ бедренной артерии после катетерного вмешательства.
A, B.

Снимки поперечного сечения B-режима (A) и цветного допплера (B) бедренной артерии (звездочки) определяют псевдоаневризму (наконечники стрел) без какого-либо заметного сигнала потока. C.

Ультрасонография с  контрастированием показывает частичную перфузию (стрелка) псевдоаневризмы, в то время как в дистальной части перфузия отсутствует (стрелки).

Артериовенозный свищ

Артериовенозные свищи возникают в 0,1% -3,6% всех случаев после трансфеморальной пункции. Они описаны как ятрогенно аномально связанные артерии и вены. Если фистула достаточно велика, они могут быть гемодинамически значимыми, вызывая снижение периферического сопротивления.

Артериовенозные свищи имеют тенденцию к увеличению в размерах, что делает хирургическое лечение предпочтительным вмешательством во многих случаях. В некоторых случаях артериовенозная фистула возникает самопроизвольно или может быть сдавлена ультразвуком. (Рис. 8)

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 8: УЗИ бедренной артерии после катетерного вмешательства.
A, B. На поперечных срезах B-режима (A) и цветного допплера (B) артериовенозная фистула с турбулентным кровотоком в артериовенозной фистуле (наконечники стрел) показана между общей бедренной артерией (стрелка) и веной (звездочка) ).

Полная протяженность вымышленной дорожки обусловлена разграничением алиасов. C. Ультрасонография общей бедренной артерии и вены с усилением контраста позволила выявить полную протяженность артериовенозного свищевого пути (наконечники стрел) и подтвердить наличие артериовенозной коммуникации.

Дистальная часть общей бедренной вены (звездочка) не показывает никакого контрастного поглощения из-за артериального сканирования.

Диссекция

Рассечение происходит в 0,3% -3,6% всех случаев после трансфеморальной пункции.

Подобно тому, как это было описано ранее для рассечения сонных артерий, сосудистая ультрасонография является методом визуализации выбора для обнаружения и характеристики расслоения, показывая фресковую гематому, а также ложный и истинный просвет, и дополнительно визуализируя любое уменьшение объемного потока крови в ложном просвете, что приводит к увеличению риска тромбоза, эмболизации или даже частичной или полной окклюзии артерии. Как обсуждалось ранее, современные ультразвуковые зонды могут идентифицировать небольшие рассечения с очень тонкими мембранами менее 1 мм. CEUS может повысить точность диагностики в сложных случаях (Рис. 9, 10).

Читайте также:  Анальный зуд - Причины зуда в анальном отверстии - Лечение анального зуда.

Гематома

Гематомы возникают в 0,4% -11% всех случаев после трансфеморальной пункции и являются довольно распространенным осложнением в этом случае. Обычно гематомы локально ограничены и резорбируются в течение короткого периода времени. Их можно легко изобразить с помощью дуплексного УЗИ.

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Рисунок 9: УЗИ диссекции общей бедренной артерии.
На сонограммах A, B. B-режима (A) и цветного допплера (B) показана общая бедренная артерия с расслоением интимы (стрелки).

Оба просвета перфузируются в цветном доплеровском режиме (стрелки). C.

Благодаря своему превосходному пространственному разрешению, рассекающая мембрана (наконечники стрел) и оба перфузированных просвета четко изображены на УЗИ с контрастным усилением.

Рисунок 10: УЗИ общей бедренной артерии с подозрительным расслоением.
На сонограммах A, B. B-режима (A) и цветного допплера (B) показана неполная перфузия просвета сосуда (стрелки). C, D. Продольные (C) и поперечные (D) контрастные изображения демонстрируют плавающую эмболу (наконечники стрел) в центре общей бедренной артерии (стрелка).

Вывод

Для выявления, характеризации и наблюдения сосудистых патологий первым выбором является дуплексная ультрасонография. Тем не менее, дуплексное УЗИ имеет технические ограничения в диагностическом использовании, например, из-за наложения артефактов, которые могут усложнить диагностику. Применение CEUS может повысить диагностическую эффективность.

Обследование с использованием CEUS сонной артерии и периферических сосудов улучшают разграничение сосудистых расстройств в отдельных случаях.

Это быстро, не ионизирующая, экономически эффективная визуальная модальность практически без противопоказаний.

Применение ультразвукового контрастного агента повышает чувствительность ультразвукового исследования при сосудистых заболеваниях и преодолевает некоторые ограничения в выявлении кровотока в сосудистых структурах.

В нашем каталоге вам доступны аппараты с поддержкой исследований с контрастными веществами. Если у вас остались вопросы, свяжитесь с нашим менеджером и он ответит на них.

Формирование фистулы для диализа и правила ухода за ней

Фистула для гемодиализа – это приспособление для неоднократного проведения гемодиализа. В результате нарушения функций почек развивается почечная

Протез

Преимущества:

  • более продолжительный срок службы по сравнению с катетером;
  • отличный кровоток.

Недостатки:

  • после операции требуется некоторое время для созревания;
  • вводятся иглы для осуществления диализа;
  • больший риск инфицирования по сравнению с фистулой.

Причины формирования артериовенозных фистул

В зависимости от этиологического фактора, который вызывал образование шунта между артериальной и венозной сетью, выделены такие виды фистул:

  • врожденные (диагностируются в редких случаях),
  • травматические (ранение пулей или ножом),
  • послеоперационные (в том числе и после биопсии органа),
  • инфекционного генеза,
  • искусственные.

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечениеАртериовенозная фистула

Последняя разновидность используется при подготовке пациента к проведению процедуры гемодиализа для того, чтобы избежать ежедневного прокалывания вены перед очисткой крови. При почечной недостаточности лечение с помощью аппарата искусственной почки используется на протяжении длительного периода времени, при ненадобности фистулу удаляют хирургическим путем.

Рекомендуем прочитать статью об артериовенозной мальформации. Из нее вы узнаете о патологии и ее симптомах, угрозе для больного, диагностике и лечении заболевания.

А здесь подробнее о радиочастотной абляции.

Плюсы и минусы

Рассматриваемое явление имеет свои плюсы и недостатки.

К первой категории относятся:

  1. Простота операции по установке.
  2. Лёгкий реабилитационный период.
  3. Доступность каждому пациенту.
  4. Реальность снятия в любой удобный момент.

Минусы такого явления:

  1. Невозможность точно спрогнозировать последствия во всех случаях.
  2. Трудности операции по устранению в некоторых врождённых патологиях.
  3. Риск проведения повторного вмешательства.

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Кровообращение в зоне

Симптоматика болезни связана с местом локализации фистулы, но имеются и общие гемодинамические нарушения, характерные для всех подобных состояний:

  • Артериальная недостаточность (синдром обкрадывания) – из-за перетекания крови в венозное русло в артериях падает давление крови, и в зоне кровоснабжения ткани испытывают дефицит питательных веществ и кислорода.
  • Падение системного артериального давления с проявлениями недостаточности кровообращения, одышкой, увеличенной частотой пульса.
  • Формирование венозной аневризмы под воздействием давления, на которое не рассчитано сопротивление стенки вены. Со временем может произойти разрыв с интенсивным кровотечением.
  • Тромбоз сосуда вследствие замедления тока крови в ветвях ниже зоны фистулы.

Почему именно мы?

Высокая квалификация и опыт врачей

Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом.

Крупный хирургический центр

В Центре хирургии – 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии.

Современные малотравматичные методики

Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.

Индивидуальный подход

Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента.

Послеоперационное наблюдение

Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки. Стационар оснащен палатами интенсивной терапии.

Круглосуточный комфортабельный стационар

Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню.

Комплексная реабилитация

Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.

Транспортировка пациента из любых регионов

Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов.

Наши партнеры

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Российский университет дружбы народов

Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте с февраля 2017 года является клинической базой кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения Факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института РУДН.

  • Хотите, мы Вам перезвоним?
  • Спасибо за оставленную заявку. Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
  • Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

7.16. Травматические артериовенозные свищи

Артериовенозным свищом называют патологическое прямое сообщение между артерией и веной, по которо­му большое количество артериаль­ной крови поступает в венозную сис­тему.

Травматические артериовеноз­ные свищи развиваются при нару­шении целости сосудистой стенки в результате травмы: огнестрельного повреждения, ранения холодным ору­жием, тупой травмы и др.

Среди при­обретенных артериовенозных свищей травматические встречаются наибо­лее часто [Петровский Б.В., Мило-нов О.Б., Малов Г.А. и др., 1970].

Артериовенозные свищи обычно образуются в тех областях, где арте­рия и вена анатомически располага­ются близко, например на шее, бедре, в подмышечной ямке.

Формирова­ние травматических артериовенозных свищей обусловлено своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, полу­чившей название «венизации» арте­рий и «артериализации» вен.

Они воз­никают обычно спустя 2—4 года пос­ле травмы сосудов как проявления местной сосудистой недостаточнос­ти.

Непосредственными причинами, обусловливающими структурную пе­рестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вы­зывающие изменения их функцио­нальной нагрузки и состояния сосу­дистых капилляров. Особенно небла­гоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистро­фия эластической ткани, внеклеточ-

ный склероз) [Москаленко Ю.Д. и др., 1972].

В основу классификации травма­тических артериовенозных свищей положена анатомическая характе­ристика.

При этом их принято де­лить на артериовенозные соустья (не­посредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно арте­риовенозные свищи (сообщение арте­рии и вены посредством канала).

В свою очередь они могут быть кон­цевыми (центральные, периферичес­кие, полуконцевые) и множествен­ными (рис. 7.69).

При артериовенозных свищах часть артериальной крови вследствие раз­ницы давления в артериях и венах устремляется через образовавшийся свищ в венозную систему. Объем сбрасываемой по свищу крови нахо­дится в прямой зависимости от его диаметра.

При большом диаметре соустья по нормальному руслу арте­рии циркулирует лишь незначитель­ное количество крови, в то время как основная ее часть устремляется в ве­нозную систему.

При этом попавшая в венозную систему артериальная кровь разделяется на два потока, один из которых направляется в цен­тральный отрезок вены, а второй — в периферический.

В периферичес­кий конец кровоток распространяет­ся только до клапанов, которые пре­пятствуют его поступлению в дис-тальные участки. В центральный же отдел вены артериальная кровь про­никает беспрепятственно. Таким об­разом, при артериовенозных свищах

Рис. 7.69. Анатомические варианты травматических артериовенозных свищей (а, б). 340

имеется постоянный сброс артери­альной крови в венозную систему. Образуется как бы третий круг кро­вообращения: сердце — артерия — фистула — вена — сердце.

Вследствие этого перестраивается центральная гемодинамика, что проявляется об­щими гемодинамическими расст­ройствами, включающими: 1) увели­чение ОЦК; 2) увеличение сердечного выброса; 3) снижение общего пери­ферического сопротивления; 4) уве­личение размеров сердца; 5) разви­тие сердечной недостаточности.

Чем крупнее свищ, тем эти изме­нения более выражены. Компенсация нарушений происходит за счет уве­личения ЧСС, дилатации полостей сердца и снижения периферического сопротивления [Иваницкая М.А. и др., 1970; Малов Г.А., 1970; Мкртчян А., 1977].

Помимо описанных изме­нений, наблюдается и ряд других, связанных, в частности, с повыше­нием венозного давления в области свища, что приводит к расширению вен, поражению венозных клапанов и трофическим расстройствам.

Кро­ме того, при длительно существую­щих артериовенозных свищах воз­можно поражение сосудов легких, связанных с их переполнением кро­вью, что в конечном итоге ведет к развитию легочной гипертензии и легочного сердца [Мкртчян А., 1977].

Субъективные ощущения, встре­чающиеся у больных с травматичес­кими артериовенозными свищами, весьма многообразны. Это могут быть как явления, связанные с нарушени­ем артериального кровообращения (боли, слабость, чувство онемения конечности и др.

), так и явления, связанные с нарушением венозного оттока (отек конечности, расшире­ние поверхностных вен, трофические расстройства и др.).

Нередко встре­чаются и общие симптомы, связан­ные с нарушением сердечной де­ятельности (утомляемость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца и др.) [Малов Г.А. и др., 1970; Пет-

ровский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Маркелов СИ. и др., 1988].

Читайте также:  Кардиомиопатия (КМП) - Классификация кардиомиопатий - Диагностика и лечение

При объективном осмотре выяв­ляются признаки и их сочетания, ха­рактерные для артериовенозных сви­щей. Припухлость в патологической зоне встречается редко.

При этом она характерна лишь для случаев, когда имеется непосредственное сообще­ние между артерией и веной (артери-овенозное соустье), и представляет собой резко расширенную вследс­твие патологического притока крови вену.

При аускультации области ар-териовенозного свища выслушивает­ся непрерывный сосудистый шум, усиливающийся во время систолы. Точка максимальной интенсивности шума соответствует, как правило, ло­кализации соустья. Наряду с шумом характерным симптомом является и систолическое дрожание, определяе­мое при пальпации.

Интенсивность дрожания уменьшается от центра к периферии. Для артериовенозных свищей также характерен симптом замедления пульса, заключающийся в его урежении на 10—15 уд/мин после пережатия приводящей арте­рии. Одновременно наблюдается по­вышение артериального давления на 5—10 мм рт.ст.

Изменение перифе­рического пульса зависит от состоя­ния фистулы и времени ее существо­вания. У большинства больных дис-тальнее уровня сосудистого пораже­ния наблюдается и изменение кожной температуры.

При этом на ранних стадиях развития свища кожная тем­пература снижается, что объясняется недостаточным артериальным кро­воснабжением дистальных отделов конечности. На более поздних ста­диях заболевания температура может выравниваться и даже становиться выше по сравнению с контралате-ральной конечностью. Наконец, для артериовенозных свищей характерно расширение вен, возникающее вслед­ствие повышения венозного давления из-за постоянного забрасывания ар­териальной крови через межсосудис­тое соустье в венозную систему.

341

В первую очередь это касается вен, непосредственно участвующих в об­разовании артериовенозного соус­тья, а затем — по мере поражения ве­нозных клапанов и поверхностной венозной системы.

При этом иногда расширение подкожной венозной сети может быть ошибочно принято за первичное варикозное расширение вен, что приводит к неверной такти­ке оперативного лечения. При выра­женной недостаточности венозных клапанов может наблюдаться пуль­сация расширенных подкожных вен.

Изменения, развивающиеся в венах, при своевременном оперативном ле­чении артериовенозных свищей мо­гут регрессировать. Нарушения ве­нозного оттока при артериовенозных свищах приводят к застойно-трофи­ческим изменениям.

Это проявляется нарастающим оте­ком дистальных отделов конечности, а на более поздних стадиях — разви­тием трофических изменений (пиг­ментация, избыточное ороговение кожи, образование трофических язв и др.). Застойно-трофические изме­нения также способны к обратному развитию при своевременном лече­нии артериовенозных фистул.

Следует подчеркнуть, что длитель­ное течение артериовенозных сви­щей осложняется не только измене­ниями регионарной гемодинамики, но также и развитием тяжелых ос­ложнений со стороны сердца и сосу­дов малого круга кровообращения.

Как уже отмечалось выше, измене­ния со стороны сердца приводят к развитию сердечной недостаточнос­ти, на фоне которой иногда развива­ется септический эндокардит. Пере­грузка сосудов малого круга кровооб­ращения может приводить к развитию легочной гипертензии и легочного сердца [Иваницкая М.

А. и др., 1970; Малов Г.А. и др., 1970; Мкртчян А., 1977].

Диагноз травматических артериове­нозных свищей при выраженной кли­нической картине обычно не пред­ставляет трудностей. Диагноз ставят

на основании анамнестических дан­ных, жалоб пациента и данных объ­ективного осмотра. В зависимости от локализации клиническая картина аневризм может иметь те или иные особенности. Так, варикозное рас­ширение подкожных вен, трофичес­кие язвы при артериовенозных анев­ризмах наиболее характерны для ло­кализации их в области сосудов нижних конечностей.

Припухлость отчетливо выражена при наличии аневризмы между крупными сосуда­ми, локализующимися относительно неглубоко (сонные, бедренные сосу­ды). То же самое касается пульсации над патологическим образованием и систолического шума.

При лока­лизации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебие­ние, шум в голове; возможны одыш­ка, цианоз.

Принимая во внимание многооб­разие осложнений после травм сосу­дов, в том числе возможность соче­тания артериовенозных свищей с ар­териальными аневризмами, во всех случаях перед оперативным вмеша­тельством следует выполнять ангио-графическое исследование.

Оно дает возможность точно установить лока­лизацию свища, его вид и форму, ха­рактер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности колла­терального кровообращения. Дан­ные ангиографии позволяют хирургу выработать оптимальный план опе­рации.

В современных условиях аль­тернативу ангиографическому ис­следованию при диагностике травма­тических артериовенозных свищей представляет ультразвуковое цветное дуплексное сканирование, с помо­щью которого в ряде случаев также можно лоцировать свищ и оценить параметры кровотока по нему.

Кро­ме того, в зависимости от конкрет­ной ситуации применяют и другие инструментальные методы исследо­вания. В частности, радиоизотопное исследование позволяет установить

342

факт наличия артериовенозного сви­ща, а также количественно оценить величину артериовенозного сброса [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Малов Г.А. и др., 1970; Марке-ловС.И. и др., 1988].

Хирургический метод является главным и, пожалуй, единственным в лечении травматических артерио-венозных свищей.

Несмотря на то что к настоящему времени предложено множество способов оперативного лечения, хирургия травматических свищей остается одним из сложней­ших разделов сосудистой хирургии.

Трудности связаны с многообразием и сложностью анатомических вари­антов, особенностью создавшихся гемодинамических нарушений.

При решении вопроса о сроках оперативного вмешательства следует ориентироваться на степень наруше­ния регионарного кровообращения и общей гемодинамики.

Необходимо также учитывать, что длительно су­ществующий сброс крови приводит к резким анатомическим изменениям стенки сосудов, образующих свищ, что намного увеличивает объем опе­ративного вмешательства, тем самым ухудшая ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Свищи, приведшие к сердечной недостаточности, необходимо опе­рировать в максимально короткий срок, не дожидаясь их формирова­ния, в то время как в остальных слу­чаях можно отложить их хирургичес­кое лечение на 2—3 мес.

Показанием к хирургической кор­рекции является наличие травмати­ческого артериовенозного свища. Противопоказанием к операции сле­дует считать крайне тяжелое общее состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями.

От­носительными противопоказаниями считаются выраженная сердечная не­достаточность и эндокардит. У этих больных необходимо проводить кон­сервативное лечение с целью их вы­ведения из тяжелого состояния до выполнения операции.

Если оно не

дает желаемого результата в течение 15—30 дней, оперируют по жизнен­ным показаниям.

Доступ при операциях независимо от объема оперативного вмешательс­тва должен быть широким, позволяя хорошо обнажить приводящие и от­водящие концы сосудов. После тща­тельного гемостаза, обнажения сосу­дов и аневризматического мешка определяется объем хирургического вмешательства в зависимости от сте­пени изменения стенки сосудов, об­разующих артериовенозный свищ.

Наиболее простым является вме­шательство в случае существования одиночного канала, соединяющего артерию и вену. В данной ситуации можно применить операцию лигиро-вания артериовенозного свища. Ос­новная трудность при этом заключа­ется в отыскании и выделении самого свища, который нередко бывает за­мурован в рубцовых тканях.

Накла­дывать лигатуры следует как можно ближе к стенке разобщаемых сосу­дов, избегая тем не менее захвата са­мой сосудистой стенки. Необходи­мость обязательного иссечения са­мого свища различными авторами оценивается неодинаково. Многие авторы считают, что в большинстве случаев это малооправдано [Петров­ский Б.В., Милонов О.Б.

, 1970; Мар-келов СИ. и др., 1988].

Более сложная ситуация возникает при непосредственном сообщении стенки артерии и вены, особенно при длительно существующих свищах, для которых характерно развитие зна­чительных аневризматических рас­ширений образующих их сосудов.

В более простых случаях после разо­бщения артерии и вены выполняют боковые сосудистые швы. Разделе­ние сосудов осуществляют, как пра­вило, за счет венозной стенки. Для профилактики рецидива между арте­рией и веной часто помещают мыш­цы или фасцию.

В случаях протя­женных свищей, наличия аневризм применяют различные способы ра­зобщения артерии и вены с их пос-

343

Рис. 7.70. Вариант хирургического лече­ния травматических артериовенозных свищей.

ледующей пластикой аутотканью или синтетической заплатой (рис. 7.70). В наиболее сложных случаях возмож­но использование различных вставок для замещения образовавшихся де­фектов артерий.

Предложенные операции, ликви­дирующие проходимость сосудов (ли­гатурные), а также паллиативные опе­рации в настоящее время не получи­ли широкого распространения при лечении травматических артериове­нозных свищей.

Анализ результатов операций пока­зал, что после адекватно выполнен­ных хирургических вмешательств, как правило, происходят ликвидация местных нарушений гемодинамики и

регрессирование имеющихся у боль­ных патологических изменений. При этом наилучшие результаты получе­ны после операций, сохраняющих как артериальный, так и венозный кровоток, — перевязки артериове-нозного свища и бокового сосудис­того шва после разобщения артери­ального и венозного сосудов.

Литература

Иваницкая М.А., Москаленко Ю.Д., Руша-нов И. И. Динамика рентгенологических из­менений сердца при артериовенозных сви­щах периферических сосудов до и после операции//Кардиология. — 1970. — Т. 10, № 2. — С. 67-72.

Малое ГЛ., Матвеева А.И., Литвинов А.П., Москаленко Ю.Д. Радиоизотопное опреде­ление величины сброса крови при артери­овенозных свищах//Мед. радиол. — 1975. — Т. 20, № 10. — С. 3-8.

Маркелов СИ., Цой О.Г., Утемисов А.А. Ле­чение длительно существующей артериове-нозной аневризмы//Клин. хир. — 1988. — № 7. — С. 63-64.

Мкртчян А. Хирургическое лечение травма­тических артериовенозных свищей в аспек­те недостаточности сердца//Кровообраще-ние. — 1977. — Т. 10., № 1. — С. 37-41.

Москаленко Ю.Д., Зингерман Л. С, Руша-нов И. И. Состояние сосудистого русла при длительно существующих артериовенозных свищах до и после операции//Вестн. хир. — 1972. — Т. 109, № 12. — С. 43-47.

Петровский Б.В., Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. — М.: Медицина, 1970. — 273 с.

Свищ: что это такое, свищ после операции, как лечить свищи, классификация, симптомы | Клиники «Евроонко»

Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ — догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.

Что такое свищ?

Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.

Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни — «фистула», но это медицинское понятие более широкое, поскольку включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же всегда нерукотворная патология.

Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.

Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.

Читайте также:  Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение - нарушение в работе вестибулярного аппарата

Виды свищей

  • Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
  • Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
  • Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.

Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными.

Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.

  1. При соустье двух или нескольких органов — комбинированном виде свища используется «объединённое» название, так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.
  2. По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
  3. По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.
  4. Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и, иногда, закрытием старых.
  5. Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
  6. Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
  7. Вариантов классификаций столько — сколько существует в человеческой природе видов свищей.

Причины появления свищей

Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона.

Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.

Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.

Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.

Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.

Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита.

Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой.

Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.

Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.

Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей.

К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры.

Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.

  • Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
  • Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
  • Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.

Симптомы появления

Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.

Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.

Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.

Сформированный свищ имеет вход и, иногда, выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее.

При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет.

Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.

Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.

При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.

Методы диагностики

Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.

Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.

Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.

При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.

В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.

Методы визуализации — КТ и МРТ также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.

При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.

Способы лечения свищей

Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм.

В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.

Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы.

Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой.

В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.

В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата — приблизительно у 50% добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.

Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.

До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.

Профилактика свищей

Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее, возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.

  1. Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.
  2. Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.
  3. Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.
  4. В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.

Список литературы:

  1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М.: Литтерра; 2012.
  2. Becker A., Koltun L., Sayfan J. /Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula// Colorectal Dis.; 2006; 8.
  3. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. /Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy// Dis Colon Rectum; 2008; 51.
  4. Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. /Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet.; 2007; Vol. 99; Suppl. 1.
  5. Ommer A., Herold A., Berg E. / S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology; 2012; Vol. 34.
  6. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. / Which method is best for imaging of perianal fistula?// Abdom Imaging.; 2008; 33.
  7. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W./ Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol.; 2011; Vol. 118; N 2.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *